[記載上の注意]1心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算の施設基準に係る届出の場合において、当該保険医療機関が、心臓血管外科を標榜し、心臓血管外科の経験を5年以上有する医師が常勤している保険医療機関以外の保険医療機関である場合には、「4」を記載すること。2「1」及び「5」は、K597ペースメーカー移植術の「3」リードレスペースメーカーの場合の施設基準に係る届出の場合に限り記載することとし、実績期間内に10例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。4「3」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式24の3心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2産婦人科、循環器内科又は小児科の経験を5年以上有するとともに当該検査を20例以上の経験を有する医師の氏名等診療科名医師の氏名当該診療科の当該検査の経験年数経験症例数年例年例常勤医師の氏名勤務時間時間時間時間時間時間有・無[記載上の注意]1「2」については、医師が経験した当該検査症例一覧(実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「3」の産婦人科、循環器内科又は小児科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3倫理委員会の開催要綱(運営規定等)の写しを添付すること。診療科名3産婦人科、循環器内科又は小児科の常勤医師の氏名等(産婦人科の場合は、2名以上)4倫理委員会の設置状況􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰇􏰈􏰉􏰊􏰏􏰐􏰄􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰚􏰝􏰫􏰬􏰭􏰄􏰮􏰯􏰄􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰫􏰬􏰋􏰌􏰹􏰺􏰻􏰼􏰋􏰌􏰽􏰾􏰿􏰣􏱀􏱁􏰞􏱂􏱃􏰄􏱄􏱅􏱜􏱝􏱞􏱟􏰄􏱠􏱡􏱢􏰿􏱣􏰗􏱂􏱃􏱆􏱖􏰥􏱤􏱆􏱖􏰥􏰞􏰟􏱂􏰏􏱔􏱥􏱦􏱐􏱆􏰭􏱇􏱈􏱉􏱊􏰭􏱋􏱌􏱈􏱍􏱎􏰂􏰭􏱏􏱐􏰄􏱑􏱒􏱧􏰑􏱐􏱨􏰗􏰋􏰌􏰕􏰖􏰗􏱔􏰡􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏱩􏱪􏱫􏱬􏰋􏰌􏱭􏱮􏱫􏱬􏰋􏰌􏱯􏱩􏱰􏱫􏱬􏰋􏰌􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱶􏱫􏱬􏰋􏰌􏱷􏱸􏰋􏰌􏱹􏱃􏰍􏰎􏱳􏰏􏱺􏱻􏱼􏱹􏱃􏰪􏰄􏱖􏱽􏰽􏰾􏰇􏰩􏱖􏱽􏱾􏱿􏱷􏱸􏰋􏰌􏱹􏱃􏰥􏱳􏰏􏱺􏱻􏱼􏱹􏱃􏰥􏱧􏲃􏲄􏰩􏲅􏲆􏲇􏱑􏲀􏲁􏱵􏲂􏱶􏲃􏲄􏰩􏲊􏲋􏲌􏱟􏰄􏲍􏲎􏲏􏲐􏲑􏱁􏰞􏱂􏱃􏲒􏰄􏲓􏰥􏰧􏱖􏱽􏰄􏱿􏰀􏰍􏰎􏱖􏱽􏰭􏱑􏰕􏲔􏲕􏲖􏰧􏲗􏰛􏲘􏰄􏰀􏰁􏰅􏱢􏰛􏰜􏱣􏰗􏲙􏲚􏲛􏲘􏰞􏰟􏲜􏲝􏰕􏲞􏲟􏰗􏲠􏲡􏲢􏱢􏲋􏲌􏲣􏰮􏱶􏲤􏰚􏱢􏰛􏰜􏱣􏰗􏲙􏲚􏲛􏰞􏰟􏰋􏰌􏰠􏰄􏰡􏰢􏰣􏰡􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏱆􏰭􏱇􏱈􏱉􏱊􏰭􏱋􏱌􏱈􏱍􏱎􏰂􏰭􏱏􏱐􏰄􏱑􏱒􏱓􏱔􏱂􏱃􏱕􏱖􏰥􏰞􏱗􏰥􏱘􏰄􏱙􏱚􏱛􏰥􏰥􏱝􏲈􏱕􏲉􏱝􏲈􏱕様式24の5持続血糖測定器加算皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと1届出する区分について(該当する区分に○印をつける)・間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合・間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2常勤医師の氏名及び経験年数常勤医師の氏名勤務時間糖尿病の治療研修修了の経験年数時間年時間年時間年時間年年月日3持続皮下インスリン注入療法に係る実績新規導入患者数(過去一年間)通院患者数4常勤看護師又は薬剤師の氏名及び経験年数名名常勤看護師又は薬剤師の氏名持続皮下インスリン注入療法に従事した経験年数研修修了年月日年年年[記載上の注意]12345「2」の常勤医師は糖尿病の治療に関し、専門的知識及び5年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、適切な研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。「3」の新規導入患者数は当該保険医療機関における1年間の実績を記入すること。「3」の通院患者数は届出時点における通院患者数を記入すること。「4」については、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合に記入すること。常勤看護師又は薬剤師は糖尿病の治療に関し、持続皮下インスリン注入療法に従事した経験を2年以上有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。なお、適切な研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合、「2」の常勤医師及び「4」の常勤看護師又は薬剤師については、該当するすべての医師、看護師、薬剤師について記載すること。様式24の6時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類1当該検査の経験を有し、循環器内科又は呼吸器内科の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等時間年例2当該保険医療機関内で必要な検査等が実施できる機器(一般的名称)(承認番号)・生化学的検査(血液ガス分析)・画像診断(単純撮影(胸部))3急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間年例当該診療科の当該検査の経験年数経験症例数[記載上の注意]「1」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式24の7ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類1当該検査の経験を有し、神経内科、循環器内科又は小児科(専ら神経疾患又は循環器疾患に係る診療を行う小児科)の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の当該検査の経験年数経験症例数時間年例2急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要(概要)(有・無)[記載上の注意]「1」の産婦人科、神経内科、循環器内科又は小児科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式25長期継続頭蓋内脳波検査脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術※該当する届出事項を○で囲むこと。1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2常勤医師の氏名※長期継続頭蓋内脳波検査については、非常勤医師を組み合わせた場合を含む。常勤換算常勤医師の氏名勤務時間□時間□時間□時間[記載上の注意]1「2」には、長期継続頭蓋内脳波検査、脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術の届出を行う場合には脳神経外科の常勤医師の氏名、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術の届出を行う場合には脳神経外科、整形外科又は麻酔科の常勤医師の氏名を記載すること。2「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、長期継続頭蓋内脳波検査については、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている脳神経外科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。3当該届出は、長期継続頭蓋内脳波検査、脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術については、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式25の2長期脳波ビデオ同時記録検査1の施設基準に係る届出書添付書類2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3長期脳波ビデオ同時記録検査の年間実施件数例1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)4てんかんの治療を目的とする手術の年間実施件数例<連携保険医療機関において実施している場合>(名称)(所在地)5MRI装置、ポジトロン断層撮影装置及びシングルホトンエミッションコンピューター断層撮影装置の名称、型番、メーカー名等<連携保険医療機関において実施している場合>6てんかんに係る診療の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等(1名以上)MRI装置(機種名)(型番)(メーカー名)(テスラ数)ポジトロン断層撮影装置(機種名)(型番)(メーカー名)シングルホトンエミッションコンピューター断層撮影装置(機種名)(型番)(メーカー名)(名称)(所在地)(名称)(所在地)(名称)(所在地)常勤医師の氏名7常勤の看護師の氏名8常勤の臨床検査技師の氏名勤務時間診療科名てんかんに関する診療の経験年数時間科年時間科年9専門的で高度なてんかん医療の実施内容(例:複数診療科によるてんかん診療に関するカンファレンス、内科的治療、外科的治療との連携等)10関係学会による教育研修施設としての認定有・無学会名:認定年月日:11当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無[記載上の注意]1「3」及び「4」については、当該検症例一覧(実施年月日、検査・手術名、患者性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「4」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においててんかんの治療を目的とする手術を年間10例以上実施しておらず、当該手術を年間10例以上実施している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。3「5」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においてMRI装置等を有しておらず、MRI装置等を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。4「6」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。5「10」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。様式25の3頭蓋内電極植込術(脳深部電極によるもの(7本以上の電極による場合)に限る。)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2常勤医師の氏名等(1)5年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師の氏名等(2)てんかんに係る診療の経験を5年以上有する常勤の医師3常勤の臨床工学技師の氏名4保守管理の計画当該診療科の経験年数所定の研修修了年月日診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間年時間年時間年時間年(有・無)[記載上の注意]1「2」には、5年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師及びてんかんに係る診療の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名をそれぞれ記載すること。なお、(1)と(2)の医師は別の医師であること。また、頭蓋内電極植込術に関する所定の研修を修了している医師については、当該研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2「2」の常勤医師及び「3」の常勤臨床工学技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3「4」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式26中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)・機器増設による届出(実績期間年月~年月)2届出年月日年月日3施設共同利用率の算定1当該検査機器を使用した全患者数名2当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数名3特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数名4施設共同利用率=(2-3)/(1-3)×100%=%[記載上の注意]1「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(2)に定めるところによるものであること。2「3」の4による施設利用率が20%以上であること。なお、20%未満である場合には、それぞれの所定点数の80/100に相当する点数により算定するものであり、当該届出の必要はないものであること。様式26の21光トポグラフィーを算定するための届出等光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類(1)届出を行う光トポグラフィーの区分(該当するものに○をつけること)1抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用する場合であって、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合2抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものであって、1以外の場合3適合していない場合には所定点数の100分の80に相当する点数により算定することとなる施設基準(2)届出種別・新規届出・再度の届出・機器増設による届出(3)届出年月日(4)標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)(5)当該療法を5例以上実施した経験を有する常勤の精神保健指定医の氏名等(2名以上)(実績期間(実績期間(実績期間年月~年月)年月~年月)年月~年月)年月日診療科名常勤の精神保健指定医の氏名当該療法の国立精神・神経医療研究セ勤務時間経験症例数指定番号ンターが実施している研修の修了の有無(1名以上)時間例有・無時間例有・無時間例有・無(6)神経内科又は脳神経外科の常勤医師の氏名等診療科名常勤医師の氏名(7)常勤の臨床検査技師の氏名等常勤の臨床検査技師の氏名(8)保守管理の計画勤務時間勤務時間時間時間名名名有・無(9)施設共同利用率の算定1当該検査機器を使用した全患者数2当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数3特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数4施設共同利用率=(2-3)/(1-3)×100=%2「イ地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」の実績に係る要件(1)精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□常時対応型精神科救急医療施設□身体合併症対応施設□地域搬送受入対応施設□身体合併症後方搬送対応施設□輪番対応型精神科救急医療施設□協力施設1のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防(救急車)等からの依頼件数2当該病院の時間外、休日又は深夜における外来対応件数2のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防(救急車)等からの依頼件数(夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。)。3当該病院の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日又は深夜の外来診療や、救急医療機関への診療協力(外来、当直、対診等)を行った回数1当該病院の時間外、休日又は深夜における入院件数件(≧4件)件(≧1件)件(≧10件)件(2)(3)回(≧6回)4当該病院の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回(≧1回)[記載上の注意]1「1」の(2)及び(9)は、特掲施設基準通知第2の4の(2)に定める共同利用率に係るものであること。2「D236-2」の「1」脳外科手術の術前検査に使用するもののみを実施する病院は、「1」の(1)、(2)、(3)及び(9)のみを記載すること。3「1」の(5)、(6)及び(7)の職員の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「1」の(5)については当該症例一覧(実施年月日、患者性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「1」の(5)の精神保健指定医について、指定番号を記載すること。また、研修を修了している場合は、修了証等の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。6「1」の(8)について、当該検査に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。7「1」の(9)について(1)4による施設利用率が20%以上であること。(2)20%未満である場合には、それぞれの所定点数の80/100に相当する点数により算定するものであるが、当該検査を算定するにあたっては当該届出の必要はあること。(3)「D236-2」の「1」脳外科手術の術前検査に使用するものと「2」抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものの患者数の総数によって算出する。8「イ地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」を届け出る場合、当該病院又は当該病院の常勤の精神保健指定医の届出前直近1年間の実績を記載し、「2」の(1)、(2)又は(3)のいずれかの要件を満たすこと。具体的には、(2)の場合、当該病院が精神科救急医療体制整備事業のいずれかの施設に該当し1又は2の要件を満たし、(3)の場合、3又は4の要件を満たすこと。実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。様式26の3光トポグラフィーに係る報告書1概要(当該検査を実施した者全員について、合計したものを記載すること)(1)抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するために実施した光トポグラフィーの年間実施件数件(2)1(1)のうち、当該検査後にうつ病と診断した者の数例(2)2(1)のうち、当該検査後に双極性障害と診断した者の数例(2)3(1)のうち、当該検査後に統合失調症と診断した者の数例(2)4(1)のうち、当該検査後に、(2)1から3までに該当しなかった者の数例2詳細(当該検査を実施した者全員について記載すること)実施検査前診断名患者患者検査後診断名年月日性別年齢[記載上の注意]「D236-2」の「2」抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものの患者についてのみ記載すること。様式27自発活動を測定するものその他のもの脳磁図の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。13年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師の氏名等※非常勤医師を組み合わせた場合を含む。常勤換算医師の氏名勤務時間脳磁図の経験年数□時間年□時間年□時間年2他の保険医療機関からの依頼による診断(過去1年間)例3長期脳波ビデオ同時記録検査1の施設基準の届出の有無※「自発活動を測定するもの」を届け出る場合に限り選択。有・無[記載上の注意]13年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師につき記載すること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2「2」については、当該保険医療機関における1年間の実績を記入すること。3脳磁図の「自発活動を測定するもの」を届け出る場合は、本様式と「長期脳波ビデオ同時撮影検査1の施設基準に係る届出書添付書類」(様式25の2)を併せて提出すること。ただし、既に当該施設基準に係る届出を行っている場合は、改めて提出する必要はないこと。様式27の2脳波検査判断料1の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2MRI装置の名称、型番、メーカー名等(機種名)(型番)(メーカー名)(テスラ数)<連携保険医療機関において実施している場合>(名称)(所在地)3脳波診断に関する診療について5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間診療科名脳波診断に関する診療の経験年数時間科年時間科年時間科年4常勤の臨床検査技師の氏名6当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無[記載上の注意]1「2」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においてMRI装置を有しておらず、MRI装置を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。2「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「5」については、認定されていることが確認できる書類を添付すること。5関係学会による教育研修施設としての認定(有・無)学会名:認定年月日:様式27の2の2終夜睡眠ポリグラフィー(安全精度管理下で行うもの)の施設基準に係る届出書添付書類常勤医師の氏名勤務時間睡眠障害又は睡眠呼吸障害に係る診療の経験年数日本睡眠学会等が主催する研修会の受講年月日1睡眠障害又は睡眠呼吸障害に係る診療の経験を5年以上有する常勤医師の氏名等2常勤臨床検査技師の氏名等時間年時間年常勤臨床検査技師の氏名勤務時間時間時間時間時間3当該保険医療機関における睡眠ポリグラフィー検査及び反復睡眠潜時試験(MSLT)の年間実施件数終夜睡眠ポリグラフィー検査件反復睡眠潜時試験(MSLT)件4睡眠検査に関する安全管理マニュアル策定の有無(有・無)[記載上の注意]1「1」の常勤医師及び「2」の常勤臨床検査技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、「1」については、当該医師の研修会修了証書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2「2」については、「終夜睡眠ポリグラフィー検査」は、区分番号「D237」に掲げる終夜睡眠ポリグラフィーの「3」1及び2以外の場合の実施件数を、「反復睡眠潜時試験(MSLT)」は、区分番号「D237-2」に掲げる反復睡眠潜時試験(MSLT)の実施件数を、それぞれ記載すること。3「3」については、当該検査症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「4」については、当該医療機関内で策定された睡眠検査に関する安全管理マニュアルを添付すること。様式27の3遠隔脳波診断の施設基準に係る届出書添付書類送信側(脳波検査が実施される保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2脳波検査の実施及び送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)受信側(脳波診断が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2脳波検査判断料1の届出年月日(年月日)3脳波検査の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)[記載上の注意]送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。様式27の4単線維筋電図の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。科2脳神経内科、リハビリテーション科又は小児科を担当する常勤の医師(専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有するものに限る。)の氏名等診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数時間3筋電図・神経伝導検査を100例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等年年常勤医師の氏名勤務時間筋電図・神経伝導検査の経験症例数時間例時間例4当該保険医療機関において1年間に実施した筋電図・神経伝導検査の件数例[記載上の注意]1「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「3」及び「4」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。ただし、「4」については、日本臨床神経生理学会による教育施設又は準教育施設の認定に係る証明書等(筋電図・神経伝導検査の件数が分かるものに限る。)の添付をもってこれに代えることができること。3「3」については、「2」の医師と同一の者であっても差し支えない。様式28神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2神経学的検査に関する所定の研修を修了した常勤医師(専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師に限る。)の氏名等※非常勤医師を組み合わせた場合を含む。常勤換算医師の氏名勤務時間診療科名専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数□時間年□時間年□時間年3専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師の氏名等医師の氏名勤務の形態常勤・非常勤常勤・非常勤常勤・非常勤常勤・非常勤診療科名専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数年年年年[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、「2」に記入した医師の研修会修了証書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2「3」については、「2」に記入した医師以外の医師であって、当該検査を実施する医師全てについて記入すること。様式29補聴器適合検査の施設基準に係る届出書添付書類2補聴器適合検査に関する所定の研修を修了した耳鼻咽喉科を担当する常勤医師の氏名※耳鼻咽喉科を担当する非常勤医師を組み合わせた場合を含む常勤換算医師の氏名勤務時間□時間□時間当該検査を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)音場での補聴器装着実耳検査に必要な機器並びに装置騒音・環境音・雑音などの検査用音源又は発生装置補聴器周波数特性測定装置[記載上の注意]「2」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている耳鼻咽喉科を担当する非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、医師の厚生労働省主催補聴器適合判定医師研修会修了証書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式29の2ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類2当該診療に関連する研修を修了した眼科を担当する常勤医師の氏名等※非常勤医師を組み合わせた場合を含む。1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)常勤換算医師の氏名勤務時間□時間□時間□時間[記載上の注意]「2」常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該医師の厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会(眼鏡等適合判定医師研修会)の修了証書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式29の3黄斑局所網膜電図全視野精密網膜電図の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項に○をつけること1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2眼科の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間眼科の経験年数時間年3当該検査を行うために必要な装置・器具(製品名等)[記載上の注意]1「1」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「3」については、該当する項目の検査を行うために必要な装置・器具の製品名等を記載すること。様式30コンタクトレンズ検査料1コンタクトレンズ検査料2の施設基準に係る届出添付書類コンタクトレンズ検査料3※該当する届出項目に○を付けること1外来患者の数12コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数2届出種別・新規の届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)3外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合2/1×100=%4眼科診療を専ら担当する常勤医師の氏名等氏名勤務時間時間時間時間眼科の経験年数年年年5コンタクトレンズ検査料を算定した患者の数365のうち、コンタクトレンズを自施設において交付した患者の数475のうち、コンタクトレンズを自施設において交付しなかった患5者の数8コンタクトレンズの自施設交付割合4/(4+5)×100=%9眼科の病床を有している。(該当する・該当しない)[記載上の注意]1「1」は、届出前1年間(コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数が月当たり平均500件を超える場合は、届出前6月間)において初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者(複数の診療科を有する保険医療機関にあって、同一日に他の診療科を併せて受診したことから初診料、再診料又は外来診療料を算定しない患者を含む。)の診療報酬明細書の件数を記入すること。2「2」及び「5」は、当該期間においてコンタクトレンズに係る検査を実施した患者の診療報酬明細書の件数及びコンタクトレンズ検査料を算定した患者の診療報酬明細書の件数を記入すること。3外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合及びコンタクトレンズの自施設交付割合の算出に当たり、小数点以下は切り捨てることとする。4「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。5「5」の患者数が0人である場合にあっては、「6」から「8」までの記載は不要であること。6「6」には、自施設の近隣等にあるコンタクトレンズ販売店において購入した患者は含まないこと。様式31小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)210年以上の小児食物アレルギーの診断及び治療の経験を有する小児科の常勤医師の氏名等(1名以上)※非常勤医師を組み合わせた場合を含む□時間年3急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要常勤換算医師の氏名勤務時間□時間年小児食物アレルギーの診断及び治療の経験年数[記載上の注意]「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。様式31の2内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2薬疹の診断及び治療の経験を10年以上有する皮膚科を担当する常勤の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間薬疹の診断及び治療の経験年数時間年時間年3急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要[記載上の注意]「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式31の3センチネルリンパ節生検(片側)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2届出区分(該当するものそれぞれに○を付すこと。)1併用法2単独法3乳腺外科又は外科の経験を5年以上有するとともに乳がんセンチネルリンパ節生検を5例以上実施した経験を有する医師の氏名等診療科名医師の氏名当該診療科の当該生検の経験年数経験症例数年例年例年例4乳腺外科又は外科の常勤医師の氏名等(2名以上)5放射線科の常勤医師の氏名6麻酔科標榜医の氏名7病理部門の病理医氏名診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間時間時間時間時間[記載上の注意]1「2」の「2単独法」のうち色素のみによるものを届出る場合、「5」の記載は不要であること。2「3」については、当該生検症例一覧(実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「6」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。様式31の4前立腺針生検法(MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2専ら泌尿器科に従事し、当該診療科について4年以上の経験を有し、前立腺針生検法(MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの)を主として実施する医師として5例以上の症例を実施している医師の氏名等診療科名医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数前立腺針生検法(MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの)に係る経験症例数時間年例時間年例時間年例3放射線科の経験を5年以上有している医師の氏名(1名以上)4当該療法に用いる医療機器の保守管理の計画の有無[記載上の注意]1「2」の泌尿器科を担当する医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。(有・無)5撮影に使用するMRIの名称、型番、メーカー名等(機種名)(型番)(メーカー名)(テスラ数)様式32画像診断管理加算1画像診断管理加算2画像診断管理加算3の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2画像診断を専ら担当する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間画像診断を専ら担医療機関勤務当した経験年数時間年□時間年□時間年□時間年□時間年□時間年□時間年□時間年□3核医学診断、CT撮影及びMRI撮影に係る事項当該保険医療機関にうち画像診断を専ら担当する常勤医師おける実施件数の下に画像情報の管理を行った件数1核医学診断CT撮影及びMRI撮影2件件件件4核医学診断及びコンピューター断層診断に係る事項うち画像診断を専ら担当する常勤医師が読影及び診断を翌診療日までに行った件数4読影結果が翌診療日までに読影されている率=(3+4)/(1+2)×100=%5当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無6当該保険医療機関における夜間及び休日の読影体制有・無件核医学診断3件コンピューター断層診断7当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診断、CT撮影及びMRI撮影の検査前の画像診断管理の実施有・無8当該保険医療機関における、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理に係る責任者の氏名等常勤医師の氏名勤務時間画像診断を専ら担医療機関勤務当した経験年数時間年□[記載上の注意]1「2」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師(当該保険医療機関において常態として週3日以上かつ週22時間以上の勤務を行っており、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。)については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、画像診断管理加算1及び2については1名以上、画像診断管理加算3については6名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。2「2」に研修修了の登録がされている医師の氏名を記入する場合は、関係学会による登録の有無が分かる書類の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。3「3」及び「4」については、届出前3か月間の件数を記入すること。4画像診断管理加算1の届出を行う場合にあっては、「3」、「4」、「6」、「7」及び「8」は記載する必要はないこと。5画像診断管理加算2の届出を行う場合にあっては、「6」、「7」及び「8」は記載する必要はないこと。6画像診断管理加算2及び3の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、MRI装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。7画像診断管理加算3の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。8画像診断管理加算3の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理を行っていること等を証明する書類添付すること。また、「8」の常勤医師については、「2」の常勤医師に係る記載に準じて記載すること。様式33歯科画像診断管理加算1歯科画像診断管理加算2の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1画像診断を専ら担当する常勤歯科医師の保険医療機関内の所属部署等2画像診断を専ら担当する常勤歯科医師の氏名等(複数記入可)(1名以上)常勤歯科医師の氏名勤務時間経験年数時間年時間年時間年3地域歯科診療支援病院歯科初診料の届出年月日年月日4歯科用3次元エックス線断層撮影、コンピューター断層診断(歯科疾患に係るものに限る。)に係る事項123件件件読影結果が翌診療日までに読影されている率=%(3/1×100)当該保険医療機関における実施件数1のうち画像診断を専ら担当する常勤歯科医師の下に画像診断の管理を行った件数1のうち画像診断を専ら担当する常勤歯科医師が読影及び診断を翌診療日までに行った件数5当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無[記載上の注意]1「2」の常勤歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「4」については、届出前3か月間の件数を記入すること。3歯科画像診断管理加算1の届出を行う場合にあっては、「4」は記載する必要はないこと。様式34遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類送信側(画像の撮影が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2画像の撮影・送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)3受信側の保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無受信側(画像診断が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2画像診断管理加算の届出状況(該当するものに○をつけること。)画像診断管理加算(123)の届出年月日(年月日)3病院の種類(該当するものに○をつけること。)・特定機能病院・臨床研修指定病院・へき地医療拠点病院・「基本診療料の施設基準等」別表第6の2に掲げる地域に所在する病院承認年月日指定年月日指定年月日年月日年月日年月日4画像の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)[記載上の注意]送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。様式35遠隔画像診断(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類送信側(画像の撮影が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2画像の撮影・送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)3受診側の保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託有・無受信側(画像診断が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称2画像診断管理の届出状況画像診断管理の届出年月日(年月日)3地域歯科診療支援病院歯科初診料の届出年月日年月日4画像の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)[記載上の注意]送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。様式36ポジトロン断層撮影ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影乳房用ポジトロン断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類2当該画像診断の従事者に係る事項3年以上の核医学診断の経験を有し、かつ、所定の研修を修了した常勤医師PET製剤の取り扱いに関し、専門の知識及び経験を有する専任の診療放射線技師核医学診断の経験年数※該当する届出事項を○で囲むこと。1届出区分・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)・機器増設による届出(実績期間年月~年月)常勤医師の氏名勤務時間時間年診療放射線技師の氏名勤務時間診断撮影機器時間3施設共同利用率に係る事項1保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数名2当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼された紹介患者数3特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数4施設共同利用率=(2-3)/(1-3)×100名名=%4施設共同利用率の計算除外対象となる保険医療機関(該当するものに○をつける)1特定機能病院2がん診療の拠点となる病院3国立高度専門医療研究センターが設置する保険医療機関[記載上の注意]1「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(2)に定めるところによるものであること。2「2」の常勤医師及び診療放射線技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、医師の関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかるもの(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。3「3」については、施設共同利用率が30%以上の場合に限り記載すれば足りる。なお、保険診療を行った患者数のみを記載すること。また、「4」に該当する保険医療機関においては記載する必要はないこと。様式37CT撮影及びMRI撮影の施設基準に係る届出書添付書類今回の届出について(いずれかに○印をつける)新規届出・機器の追加・機器の取下1届出を行う項目について(該当するものに○印をつける)・64列以上のマルチスライスCT・16列以上64列未満のマルチスライスCT・4列以上16列未満のマルチスライスCT・MRI(3テスラ以上)・MRI(1.5テスラ以上3テスラ未満)2○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等(MRIの場合はテスラ数も記載すること。)(機種名)(型番)(メーカー名)(テスラ数等)3保守管理計画の有無4安全管理責任者の氏名5画像診断管理加算2又は3の届出の有無6専従の診療放射線技師の氏名有・無有・無7施設共同利用率に係る事項・64列以上のマルチスライスCT1保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数2当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼された紹介患者数3特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数4施設共同利用率=(2-3)/(1-3)×100=・MRI(3テスラ以上)1保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数2当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼された紹介患者数3特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数4施設共同利用率=(2-3)/(1-3)×100=名名名%名名名%[記載上の注意]1届出に係る画像診断機器1台につき、本様式による添付書類をそれぞれ作成すること。機器の入替の場合には、「機器の追加」と「機器の取下」をそれぞれ作成すること。なお、機器の取り下げの場合は「1」及び「2」のみ記入すれば足りる。2「1」及び「2」については、機器ごとに記入すること。3使用するCT撮影装置、MRI撮影装置及び造影剤注入装置の保守管理計画を添付すること。464列以上のマルチスライスCT又はMRI(3テスラ以上)の届出を行う場合は、「5」及び「6」についても必ず記入すること。5「7」については、64列以上のマルチスライスCT又はMRI(3テスラ以上)において、施設共同利用率が10%以上の場合に限り記載すれば足りる。なお、保険診療を行った患者数のみを記入すること。また、64列以上のマルチスライスCT又はMRI(3テスラ以上)が2台以上ある場合には、合算した実績を記入すること。様式37の2血流予備量比コンピューター断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類1撮影に使用する機器について(使用する機器に○印をつける)・マルチスライスCT(64列以上16列以上64列未満)2○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等(機種名)(型番)(メーカー名)(列数又はテスラ数)3当該病院の許可病床数床5循環器内科及び心臓血管外科を専ら担当する常勤医師の氏名等4標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科常勤医師の氏名常勤換算勤務時間診療科名当該診療科の心血管インターベンシ経験年数ョン治療の経験年数□時間年年□時間年年□時間年年□時間年年□時間年年□時間年年□時間年年6経皮的冠動脈形成術の年間実施症例数例7経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例数等件件8関係学会による教育研修施設としての認定等関連学会名認定年月日当該保険医療機関における血流予備量比コンピューター断層撮影の実施症例数うち、経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例数9画像診断管理加算の施設基準への該当性の有無画像診断管理加算1画像診断管理加算2画像診断管理加算3有・無有・無有・無[記載上の注意]1「5」、「7」及び「8」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師(当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。)を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2「6」については経皮的冠動脈形成術は100例以上必要であること。また、当該手術の手術症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「7」については、届出の前年の件数を記入すること。また、経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例の一覧を別添2の様式52により添付すること。その際、「検査名・処置名・手術名」の欄には、「血流予備量比コンピューター断層撮影」と記載すること。4「8」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。様式38CT透視下気管支鏡検査加算冠動脈CT撮影加算外傷全身CT加算心臓MRI撮影加算乳房MRI撮影加算小児鎮静下MRI撮影加算頭部MRI撮影加算全身MRI撮影加算肝エラストグラフィ加算乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(MRIによるもの)に係る施設基準の届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1撮影に使用する機器について(使用する機器に○印をつける)・マルチスライスCT(64列以上16列以上64列未満)・MRI(3テスラ以上1.5テスラ以上3テスラ未満)2○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等(CTの場合は列数、MRIの場合はテスラ数を記載すること。)(機種名)(型番)(メーカー名)(列数又はテスラ数)3専ら呼吸器内科又は呼吸器外科に従事し、呼吸器系疾患の診療の経験を5年以上有する常勤の医師診療科名常勤医師の氏名勤務時間呼吸器疾患の診療の経験年数時間年4小児のMRI撮影及び画像診断に関して十分な知識と経験を有する常勤の医師時間年時間年診療科名常勤医師の氏名勤務時間小児のMRI撮影及び画像診断に関する経験年数5小児の麻酔・鎮静に十分な知識と経験を有する常勤の医師診療科名常勤医師の氏名6画像診断を専ら担当する常勤の医師診療科名常勤医師の氏名7画像診断管理加算の施設基準への該当性の有無画像診断管理加算1画像診断管理加算2画像診断管理加算38救命救急入院料の届出の有無9関係学会より認定された年月日10当該保険医療機関における夜間及び休日の読影体制勤務時間小児麻酔の経験年数時間年時間年勤務時間時間時間時間画像診断を専ら担当した経験年数年年年平成有・無有・無有・無有・無年月有・無日11当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診断、CT撮影及びMRI撮影の検査前の画像診断管理の実施有・無[記載上の注意]1届出に係る画像診断機器1台につき、本様式による添付書類をそれぞれ作成すること。2「2」については、機器ごとに記載すること。3「3」については、CT透視下気管支鏡検査加算を届け出る場合に記載すること。4「4」及び「5」については、小児鎮静下MRI撮影加算の届出を行う場合に記載すること。5「6」及び「11」については、頭部MRI撮影加算、全身MRI撮影加算及び肝エラストグラフィ加算の届出を行う場合(画像診断管理加算3の届出を行っている場合を除く)に記載すること。「6」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が10年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。6頭部MRI撮影加算及び全身MRI撮影加算の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。7「7」については、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI加算、乳房MRI加算、小児鎮静下MRI撮影加算、頭部MRI撮影加算、全身MRI撮影加算、肝エラストグラフィ加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(MRIによるもの)の届出を行う場合に記載すること。8「8」については、外傷全身CT加算の届出を行う場合に記載すること。9「9」については、乳房MRI撮影加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(MRIによるもの)の届出を行う場合に記載すること。10「10」については、頭部MRI撮影加算及び肝エラストグラフィ加算の届出を行う場合に記載すること。様式38の1の2有床義歯咀嚼機能検査咀嚼能力検査の施設基準の届出書添付書類咬合圧検査1届出を行う施設基準(該当するものに◯)(1)有床義歯咀嚼機能検査1のイ(2)有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査(3)有床義歯咀嚼機能検査2のイ(4)有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査2当該検査に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名経歴(経験年数を含む。)3当該検査に係る医療機関の体制状況等歯科用下顎(1)運動測定器(非接触型)概要医療機器承認/認証番号製品名製造販売業者名特記事項(2)(3)医療機器届出番号グルコース製品名分析装置製造販売業者名特記事項医療機器届出番号歯科用製品名咬合力計製造販売業者名特記事項※医療機器承認/認証番号又は医療機器届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。※グルコース分析装置については、咀嚼能率測定用のグルコース分析装置であること。※歯科用咬合力計については、咬合圧測定用の歯科用咬合力計であること。[記載上の注意]1「1の(1)」の届出を行う場合は、「3の(1)及び(2)」を記載すること。2「1の(2)」の届出を行う場合は、「3の(2)」を記載すること。3「1の(3)」の届出を行う場合は、「3の(1)及び(3)」を記載すること。4「1の(4)」の届出を行う場合は、「3の(3)」を記載すること。様式38の1の3精密触覚機能検査の施設基準の届出書添付書類1歯科医師名と当該検査に係る研修を受講した受講歴等講習名(テーマ)当該講習会の主催者受講年月日受講者名(歯科医師名)・当該検査に係る研修の受講を確認できる文書(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2当該検査に係る機器の保有状況Semmes-Weinsteinmonofilamentset概要医療機器届出番号製品名製造販売業者名特記事項様式38の1の4睡眠時歯科筋電図検査の施設基準の届出書添付書類1当該検査に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名2当該検査に係る機器の保有状況経験年数年年年歯科用筋電計概要医療機器承認/認証番号製品名製造販売業者名特記事項様式38の2抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類氏名経験年数当該化学療法の専任の常勤医師[記載上の注意]届出に当たっては、医師は、5年以上の化学療法の経験を有する者であること。年年年年様式38の3外来後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類1.届出に係る外来後発医薬品使用体制加算の区分(いずれかに○を付す)()外来後発医薬品使用体制加算1(カットオフ値(「3.」の4)50%以上かつ後発医薬品の割合(「3.」の5)90%以上)()外来後発医薬品使用体制加算2(カットオフ値(「3.」の4)50%以上かつ後発医薬品の割合(「3.」の5)85%以上90%未満)()外来後発医薬品使用体制加算3(カットオフ値(「3.」の4)50%以上かつ後発医薬品の割合(「3.」の5)75%以上85%未満)2.後発医薬品の使用を促進するための体制の整備3.医薬品の使用状況(年月日時点)全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合全医薬品の規格単位数量(1)後発医薬品の規格単位数量(3)後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を入手・評価する手順期間(届出時の直近3か月:1か月ごと及び3か月間の合計)年月年月年月年月~年月(直近3ヶ月間の合計)後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量(2)カットオフ値の割合(4)(2/1)(%)後発医薬品の割合(5)(3/2)(%)[記載上の注意]1後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。2規格単位数量とは、使用薬剤の薬価(薬価基準)別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。3後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」(令和4年3月4日保医発0304第7号)を参照すること。様式38の4経気管支凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類1呼吸器系疾患の診療の経験を5年以上有する呼吸器内科又は呼吸器外科を担当する常勤の医師の氏名等(2名以上で、少なくとも1名は10年以上の経験を有していること。)常勤医師の氏名勤務時間呼吸器系疾患の診療の経験年数時間年時間年時間年2診療放射線技師の氏名診療放射線技師の氏名3急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要[記載上の注意]「1」の常勤医師の勤務時間については、勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式38の5口腔細菌定量検査の施設基準の届出書添付書類1当該検査に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名経験年数2当該検査に係る医療機関の体制状況等概要年年年口腔細菌定量分析装置医療機器届出番号製品名製造販売業者名特記事項※医療機器届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。様式39外来腫瘍化学療法診療料1外来腫瘍化学療法診療料2外来化学療法加算1外来化学療法加算2の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。□には、適合する場合「✓」を記入すること。外来腫瘍化学療法診療料11届出2専用の治療室3当該化学療法の専任の常勤医師の氏名4当該治療室に勤務する化学療法の経験を有する専任の看護師の氏名5当該化学療法の専任の常勤薬剤師の氏名外来腫瘍化学療法診療料2外来化学療法加算1外来化学療法加算2専用の治療室の面積専用の病床数□□□□平方メートル床6本診療料を算定している患者から電話等による緊急の相談等に24時間対応できる連絡体制(外来腫瘍化学療法診療料のみ)(連絡先)7急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制自院における体制可・不可(不可の場合、連携保険医療機関名)[記載上の注意]1当該治療室の平面図を添付すること。2外来腫瘍化学療法診療料1及び外来化学療法加算1の施設基準に係る届出に当たっては、「3」の医師、「4」の看護師及び「5」の薬剤師は、5年以上の化学療法の経験を有する者であること。3「3」については、外来腫瘍化学療法診療料1及び外来化学療法加算1に係る届出の場合のみ記入すること。4外来腫瘍化学療法診療料1及び外来化学療法加算1の施設基準に係る届出に当たっては、実施される化学療法のレジメン(治療内容)の妥当性を評価し、承認する委員会の目的、構成員、及び開催回数等を記載した概要を添付すること。5外来腫瘍化学療法診療料及び外来化学療法加算の治療室及び急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制については、兼用して差し支えない。また、人員体制についても兼任して差し支えない。様式39の2連携充実加算の施設基準に係る届出書添付書類連携充実加算に係る施設基準(□には、適合する場合「✓」を記入すること)1外来腫瘍化学療法診療料1に係る届出を行っている□2外来腫瘍化学療法診療料1の施設基準に規定するレジメンに係る委員□会に管理栄養士が参加しているア当該保険医療機関で実施される化学療法のレジメンを当該保険医療機関のホームページ等で閲覧できるイ当該保険医療機関において外来化学療法に関わる職員及び地域の保険薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会等の実施ウ他の保険医療機関及び保険薬局からのレジメンに関する照会や患者□□□34[記載上の注意]13のアについては、確認できるウェブページのコピー等を添付すること。24の管理栄養士は、外来化学療法を実施している保険医療機関に5年以上勤務し、栄養管理(悪性腫瘍患者に対するものを含む。)に係る3年以上の経験を有する者であること。3連携充実加算の施設基準に係る届出に当たっては、実施される化学療法のレジメン(治療内容)の妥当性を評価し、承認する委員会の構成員を記載した文書を添付すること。の状況に関する相談及び情報提供等に応じる体制があるエウの体制について、ホームページや研修会等で周知している□化学療法の専任の常勤管理栄養士の氏名様式40無菌製剤処理料の施設基準に係る届出書添付書類薬剤師常勤(2名以上)名非常勤名無菌製剤処理を行うための専用の部屋の面積(5平方メートル以上)無菌処理施設無菌製剤処理用器具・備品等の一覧[記載上の注意]1当該保険医療機関に勤務する薬剤師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添2の様式4を添付すること。なお、その場合には、病棟薬剤業務(当該薬剤師が病棟専任の場合は、当該病棟名を含む。)、調剤、医薬品情報管理、薬剤管理指導又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれかに従事しているか(兼務の場合はその旨)並びに無菌製剤処理業務に従事している場合はその旨を備考欄に記載すること。2調剤所及び当該届出に係る専用の施設の平面図(クリーンベンチ等が設置されている場合はその位置を明示すること。)を添付すること。平方メートル1無菌室2クリーンベンチ3安全キャビネット(番号に○をつけること。)形式・規格空気清浄度、集塵効率等台数等様式41心大血管疾患リハビリテーション(I)心大血管疾患リハビリテーション(II)の施設基準に係る届出書添付書類標榜診療科※該当する届出事項を○で囲むこと。循環器内科・心臓血管外科1.救命救急入院料の届出が受理されている。2.特定集中治療室管理料の届出が受理されている。3.緊急手術・血管造影検査が行える体制が整っている。循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師の氏名心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師の氏名緊急時に備える体制医師(心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師に限る。)専任名専任(常勤換算)名(名)連携保険医療機関名常非常勤勤従事者数)専用の機能訓練室の面積看護師(心大血管疾患リ常専従名非ハビリテーション常の経験を有する看勤専任護師に限る。)理学療法士(心大血管疾患リ常専従名非ハビリテーション常専従名(常勤換算)(名)名勤専任名専従名(常勤換算)(名)の経験を有する理勤専任学療法士に限る。名勤専任名平方メートル専用の機能訓練室に備えている装置・器具の一覧(製品名及び台数等)酸素供給装置除細動器心電図モニター装置トレッドミルエルゴメーター血圧計救急カート運動負荷試験装置その他初期加算届出の有無(該当するものに○)有・無リハビリテーション科の医師の氏名□常勤換算□常勤換算[記載上の注意]1運動負荷試験装置については、当該保険医療機関内に備えていればよい。2「標榜診療科」欄及び「緊急時に備える体制」欄については、該当するものに○をつけること。心大血管疾患リハビリテーション料(I)を届け出る場合、「標榜診療科」については、当該科の担当医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯において常時勤務していなくてはならない。心大血管疾患リハビリテーション料(II)を届け出る場合、「標榜診療科」については記載が不要であるが、循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師及び心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯において常時勤務していなくてはならない。3「緊急時に備える体制」を連携保険医療機関で確保している場合には、当該連携保険医療機関の名称を記載すること。また、緊急手術・血管造影検査が行える体制とは、心大血管疾患リハビリテーション実施時において、緊急時に使用可能な手術室及び血管造影室があり、緊急時に対応可能な職員が配置されている体制である。4専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師、専従の非常勤理学療法士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。5当該リハビリテーションに従事する医師、看護師及び理学療法士の氏名並びに勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。6当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。7その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。・リハビリテーションに関する記録(医師の指示、運動処方、実施時間、訓練内容、担当者等)が患者ごとに一元的に管理され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。8「初期加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。様式42リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類届出区分(該当するものに○)()脳血管疾患等リハビリテーション(I)()脳血管疾患等リハビリテーション(II)()脳血管疾患等リハビリテーション(III)()運動器リハビリテーション(I)()運動器リハビリテーション(II)()運動器リハビリテーション(III)()呼吸器リハビリテーション(I)()呼吸器リハビリテーション(II)医師常勤専任名非常勤専任(常勤換算)名(名)看護師常専従名非専従名常勤専任名勤専任名常専従名非従理学療法士常専従名(常勤換算)(名)事者作業療法士勤専任名勤専任名常専従名非常専従名(常勤換算)(名)数勤専任名勤専任名言語聴覚士常専従名非常専従名(常勤換算)(名)勤専任名勤専任名経験を有する常専従名非専従名常従事者勤専任名勤専任名治療・訓練を十分実施しえる専用施設の面積当該リハビリテーションを行うための器械・器具の一覧平方メートル□訓練マット□治療台□砂嚢などの重錘□各種歩行補助具□各種測定用器具(角度計、握力計等)□血圧計□平行棒□姿勢矯正用鏡□各種車椅子□傾斜台□各種装具(長・短下肢装具等)□家事用設備□各種日常生活動作用設備□聴力検査機器□音声録音装置□ビデオ録画システム□呼吸機能検査機器□血液ガス検査機器初期加算届出の有無(該当するものに○)有・無リハビリテーション科の医師の氏名□常勤換算□常勤換算[記載上の注意]1専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。2当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。3当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる平面図であること。4その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。・リハビリテーションに関する記録(医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等)が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。5「初期加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、当該医師については、リハビリテーションに専ら従事している医師であること。また、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。6具備している器械・器具について□に「✓」を記入すること。別紙様式42の2保険医療機関名郵便番号住所報告年月日疾患別リハビリテーションに係る症例報告書1.疾患別リハビリテーション料の算定状況について各年6月1日から30日までの1ヶ月間に疾患別リハビリテーション料を算定した患者について実人数を記載すること。なお、同一の患者が複数回同一の傷病名により同一の疾患別リハビリテーション料を算定した場合は、1人として計算すること。<脳血管疾患等リハビリテーション料について>1)脳血管疾患等リハビリテーション料の算定患者入院中の患者入院中の患以外の患者者人人2)1)のうち、標準的算定日数(180日)を超えた患者※2)は3)と5)を足し合わせた数人人3)2)のうち、脳血管疾患等リハビリテーション料について、人人治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月13単位の算定上限の対象外となっている患者4)3)のうち、要介護被保険者等5)2)のうち、月13単位の算定上限の対象となっている患者<廃用症候群リハビリテーション料について>1)廃用症候群リハビリテーション料の算定患者人人人人2)1)のうち、標準的算定日数(120日)を超えた患者※2)は3)と5)を足し合わせた数人人3)2)のうち、廃用症候群リハビリテーション料について、治人人療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月13単位の算定上限の対象外となっている患者4)3)のうち、要介護被保険者等5)2)のうち、月13単位の算定上限の対象となっている患者<運動器リハビリテーション料について>1)運動器リハビリテーション料の算定患者人人人人2)1)のうち、標準的算定日数(150日)を超えた患者※2)は3)と5)を足し合わせた数人人3)2)のうち、運動器リハビリテーション料について、治療を人人継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月13単位の算定上限の対象外となっている患者4)3)のうち、要介護被保険者等5)2)のうち、月13単位の算定上限の対象となっている患者人人2.患者の状態等について入院中の患者以外の患者について、各年6月1日から7日までの1週間の間に疾患別リハビリテーション料を算定した患者のうち「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月13単位の算定上限の対象外となっている患者」に該当している患者のデータ(入院中の患者以外の患者)を記載すること。例1234512341234512341234512341234512341234512341234512341234512341234512341234512341234512341234512341歳2歳3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳2)要介護度【選択肢】1.要支援12.要支援23.要介護11)4.要介護2年齢5.要介護36.要介護47.要介護57563)主な傷病※○は1つだけ4)上限日数となってからの期間※○は1つだけ3361かかか年BI[記載上の注意]1.については、入院していた患者が退院した等により、同一月内に「入院中以外の患者」及び「入院中の患者」の両方に当てはまる場合は、当該月内の初回の疾患別リハビリテーション料の算定により計算すること。月月月未以以満上上61か年月未未満満(126点満ンの単位上Index)点でご記入数(/5)ADL6)単位数以(Barthel4)現4)現の在の在ははじじめめ3060127FIMリハビリテーショください)週)その他外傷以外の整形外科疾患外傷廃用症候群脳血管疾患様式43難病患者リハビリテーション障害児(者)リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。常非医師専任名常勤勤常専従名非看護師常専任名(常勤換算)(名)専従名(常勤換算)(名)勤専任名勤専任名従常専従名非専従名(常勤換算)(名)勤専任名勤専任名理学療法士常事者常専従名非専従名(常勤換算)(名)勤専任名勤専任名作業療法士常常専従名非言語聴覚士常専従名(常勤換算)(名)専用施設の面積勤専任名勤専任名平方メートル当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧障害児(者)リハビリテーションの届出を行う施設一覧訓練マットとその付属品姿勢矯正用鏡車椅子各種杖各種測定用器具(角度計、握力計等)その他()・児童福祉法第42条第2号に規定する医療型障害児入所施設・児童福祉法第6条の2の2に規定する指定発達支援医療機関・リハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね8割以上の患者が脳性麻痺等である保険医療機関[記載上の注意]1専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。2当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の氏名並びに勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。3当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる平面図であること。4「当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。また、その他に器械・器具がある場合は()に記入すること。5「障害児(者)リハビリテーションの届出を行う施設一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。6その他、障害児(者)リハビリテーションの届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。・リハビリテーションに関する記録(医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等)が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。※以下はリハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね8割以上の患者が脳性麻痺等である保険医療機関である場合のみ記載すること。リハビリテーションを実施した患者(延べ人数)A名上記のうち、障害児(者)に該当する患者(延べ人数)B名(再掲)患者数名算出期間胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害名脳性麻痺年月日名~先天性又は進行性の神経筋疾患名顎・口蓋の先天異常名先天性の体幹四肢の奇形又は変形名先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症名年月日言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害名当該施設における障害児(者)患者の割合B/A%1Aは、算出期間中に当該施設でリハビリテーション料(心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、集団コミュニケーション療法料)を1単位以上算定した患者の延べ人数について記載すること。2Bは、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病によるものを除く。3平均患者数算出期間は届出の直近1か月とする。神経障害による麻痺及び後遺症様式43の2がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等(該当するものに○)心大血管疾患リハビリテーション料I・II脳血管疾患等リハビリテーション料I・II・III廃用症候群リハビリテーション料I・II・III運動器リハビリテーション料I・II・III呼吸器リハビリテーション料I・II障害児(者)リハビリテーション料経験を有する職員専任の常勤医師の氏名※専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□常勤換算リハビリテーションに係る経験あり・なしがん患者リハビリテーションの研修あり・なし専任の常勤医師の氏名※専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□常勤換算リハビリテーションに係る経験あり・なしがん患者リハビリテーションの研修あり・なし経験を有する常勤専従職員氏名□常勤換算職種理学療法士作業療法士言語聴覚士がん患者リハビリテーションの研修あり・なし経験を有する常勤専従職員氏名□常勤換算職種理学療法士作業療法士言語聴覚士がん患者リハビリテーションの研修あり・なし経験を有する常勤専従職員氏名□常勤換算職種理学療法士作業療法士言語聴覚士がん患者リハビリテーションの研修あり・なし経験を有する常勤専従職員氏名□常勤換算職種理学療法士作業療法士言語聴覚士がん患者リハビリテーションの研修あり・なし従事者数医師常勤専任名非常勤専任(常勤換算)名(名)理学療法士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名作業療法士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名言語聴覚士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名専用施設の面積専用施設面積平方メートル言語聴覚療法専用施設の面積平方メートル当該療法を行うための器械・器具の一覧[記載上の注意]1専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。また、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。3経験を有する専任の医師について、1リハビリテーションに関する経験についてわかる書類2がん患者のリハビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。4当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる平面図であること。様式43の3認知症患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等(該当するものに○)心大血管疾患リハビリテーション料I・II脳血管疾患等リハビリテーション料I・II・III廃用症候群リハビリテーション料I・II・III運動器リハビリテーション料I・II・III呼吸器リハビリテーション料I・II障害児(者)リハビリテーション料がん患者リハビリテーション料精神科作業療法精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア経験を有する職員専任の常勤医師の氏名※専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□常勤換算リハビリテーションに係る経験あり・なし認知症患者リハビリテーションの研修あり・なし専任の常勤医師の氏名※専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□常勤換算リハビリテーションに係る経験あり・なし認知症患者リハビリテーションの研修あり・なし従事者数医師常勤専任名非常勤専任(常勤換算)名(名)理学療法士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名作業療法士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名言語聴覚士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名当該療法を行うための器械・器具の一覧[記載上の注意]1専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。また、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。3経験を有する専任の医師について、1認知症患者の診療に関する経験についてわかる書類、2認知症患者のリハビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。4当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。5当該療法を行うための器械・器具の一覧については、作業療法、学習訓練療法、運動療法等に用いるための用具を記載すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰇􏰈􏰉􏰊􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰨􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰄􏰢􏰡􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏱦􏰄􏰼􏰊􏳕􏳖􏱝􏳗􏱀􏰖􏰗􏳘􏳙􏳚􏳘􏳛􏲲􏱜􏱛􏲪􏱀􏰖􏰗􏲳􏳑􏰻􏳒􏱔􏳓􏱤􏳔􏲗􏳐􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰖􏰗􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰢􏰣􏰥􏰚􏰦􏰧􏰄􏰖􏰗􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰢􏰣􏰥􏰪􏰭􏰮􏰯􏰰􏰵􏰶􏰄􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰞􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏰄􏱃􏱄􏱅􏱆􏰄􏱇􏱈􏱉􏱊􏰏􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏱁􏱂􏱔􏱅􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏰞􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏰾􏰿􏱀􏱂􏱔􏱙􏱚􏰾􏱅􏱛􏱜􏱇􏱈􏱉􏱊􏰏􏱋􏱝􏱞􏰿􏰾􏱅􏰯􏱟􏰏􏰐􏱊􏰺􏰻􏰞􏰼􏰽􏱓􏱁􏱂􏰝􏱠􏱡􏱗􏱘􏱢􏱡􏰽􏱓􏱁􏱂􏰻􏱣􏱤􏰥􏱥􏰭􏰮􏰯􏰰􏰵􏰶􏰄􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏱧􏱨􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱔􏱙􏱚􏰾􏱅􏱛􏱜􏱇􏱈􏱉􏱊􏰏􏱋􏱔􏰛􏱓􏱝􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏱩􏱪􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏱓􏱁􏱂􏰝􏱠􏱡􏱗􏱘􏱢􏱡􏰽􏱓􏱁􏱂􏰻􏱣􏱤􏰥􏱥􏱮􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏱩􏱪􏰽􏱓􏱯􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏱓􏱯􏱍􏱎􏱰􏰔􏰽􏰾􏰕􏰢􏰵􏱱􏱝􏱲􏱳􏰽􏱓􏱁􏱂􏰝􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏰄􏱶􏱷􏱝􏰱􏰲􏰽􏱓􏱁􏱂􏰻􏱸􏱹􏰥􏱺􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏱩􏱪􏰽􏱓􏱯􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏱓􏱯􏱍􏱎􏱰􏰔􏰽􏰾􏰕􏱍􏰣􏰵􏱱􏱝􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏱔􏱙􏱀􏱶􏱷􏱻􏰱􏰲􏰽􏱓􏱁􏱂􏱼􏱛􏱜􏱇􏱈􏱉􏱊􏰏􏱋􏱝􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏰌􏱽􏱔􏱅􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏱩􏱪􏰽􏱓􏱯􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏱓􏱯􏱍􏱎􏱰􏰔􏰽􏰾􏰕􏰢􏰵􏱾􏱴􏰭􏱿􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏲀􏲁􏲂􏲃􏲄􏱁􏱌􏰄􏱁􏱂􏱔􏱙􏱚􏰾􏱅􏲅􏲆􏲇􏲈􏲉􏲊􏲋􏲌􏲍􏱔􏰇􏰈􏰉􏰊􏰻􏲎􏱃􏱁􏱂􏲏􏲐􏰩􏲑􏲒􏲄􏱁􏰄􏱁􏱂􏱔􏱙􏱚􏰾􏱅􏲓􏲔􏰷􏰸􏲕􏰄􏰭􏲖􏲗􏰽􏰾􏰇􏰈􏰉􏰊􏱴􏲘􏲙􏲚􏱁􏱂􏲛􏱟􏲜􏱅􏰇􏲝􏲞􏲟􏰄􏲠􏲡􏱅􏱟􏲜􏲢􏲣􏱌􏰄􏱟􏲜􏲤􏰇􏲝􏲞􏲟􏰄􏲄􏱁􏱝􏲥􏱚􏰾􏰇􏰈􏰉􏰊􏱴􏲘􏲙􏲚􏱁􏱂􏱫􏱬􏰴􏱭􏱦􏱥􏱥􏱥􏱥􏱥􏱥􏱥􏱥􏱕􏱖􏰷􏰸􏰻􏱩􏱪􏰽􏱓􏱯􏱗􏱘􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏱓􏱯􏱍􏱎􏱰􏰔􏰽􏰾􏰕􏰢􏰵􏱱􏱝􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏱔􏱙􏱀􏱶􏱷􏱻􏰱􏰲􏰽􏱓􏱁􏱂􏰝􏲨􏰽􏱅􏱮􏱍􏱎􏲛􏲩􏱔􏱝􏱜􏱛􏲪􏱀􏱁􏱂􏰻􏱸􏱹􏰥􏱥􏲧􏲦􏱬􏱮􏱭􏱺􏱭􏱼􏱭􏲀􏱭􏲏􏱭􏲛􏲧􏲫􏰝􏱫􏲬􏲦􏰥􏱬􏲭􏲔􏰅􏲮􏱡􏱔􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏲪􏱀􏲯􏲰􏱅􏲱􏰪􏲲􏱝􏲳􏲴􏱝􏰍􏰎􏰉􏲵􏱗􏱘􏱱􏲶􏲷􏰎􏰍􏰎􏰏􏰐􏲸􏲹􏰻􏲎􏱚􏰾􏰿􏱀􏰝􏱜􏱛􏲪􏱀􏰚􏱜􏱛􏰽􏲚􏰿􏰥􏲲􏰬􏰄􏲀􏰤􏲛􏱅􏲺􏲻􏲼􏲽􏱌􏱴􏱙􏲾􏰞􏰼􏱴􏲿􏱈􏲚􏱁􏱂􏱅􏳀􏳁􏰶􏳂􏱝􏲥􏲾􏰍􏰎􏱴􏳃􏳄􏲚􏱁􏱂􏳅􏳆􏳇􏳈􏳉􏲑􏳊􏳋􏳌􏲂􏰩􏱌􏱝􏲥􏲾􏳍􏱎􏱍􏱝􏰍􏰎􏱴􏳃􏳄􏲗􏳎􏳏􏱑􏱒􏱀􏱁􏱂􏰻􏱸􏱹􏳐􏲺􏲻􏲼􏲽􏱌􏱴􏱙􏲾􏰞􏰼􏱴􏲿􏱈􏲚􏱁􏱂􏳀􏳁􏰶􏳂􏱝􏲥􏲾􏰍􏰎􏱴􏳃􏳄􏲚􏱁􏱂􏱥􏱥􏳇􏳈􏳉􏲑􏳊􏳋􏳌􏲂􏰩􏱌􏱝􏲥􏲾􏳍􏱎􏱍􏱝􏰍􏰎􏱴􏳃􏳄􏲗􏳎􏳏􏱑􏱒􏱀􏱁􏱂􏱥􏳜􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰻􏲎􏱃􏲯􏲰􏱅􏲱􏰪􏱝􏳝􏳞􏰘􏱝􏲥􏱀􏰋􏲴􏳟􏳠􏳡􏳢􏲈􏳠􏳣􏰻􏲎􏱚􏰾􏰿􏱀􏰝􏱜􏱛􏲪􏱀􏰚􏱜􏱛􏰽􏲚􏰿􏰥􏳤􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰻􏲎􏱃􏲯􏲰􏱅􏲱􏰪􏱝􏳥􏳦􏳘􏰻􏳧􏲓􏰽􏱅􏳨􏱥􏱗􏱘􏳩􏰄􏳪􏳫􏱌􏱝􏳬􏲔􏱝􏳭􏳍􏰻􏲎􏱚􏱓􏱾􏱔􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰻􏰞􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏰝􏱜􏱛􏲪􏱀􏰚􏱜􏱛􏰽􏲚􏰿􏰥􏳮􏳯􏳰􏱾􏰄􏳱􏲺􏳲􏰕􏳳􏰨􏳴􏳅􏳆􏳳􏰬􏳴􏱘􏳵􏳶􏳷􏱊􏳸􏰼􏰊􏳕􏳖􏳹􏳺􏳻􏰨􏰄􏰅􏰄􏰝􏳼􏳽􏰥􏱝􏳾􏳿􏱀􏲗􏳔􏴀􏱝􏲥􏱀􏴁􏰄􏱔􏱙􏱀􏳔􏲗􏳐􏰨􏳳􏰬􏳴􏱅􏳳􏰅􏳴􏱅􏳳􏳜􏳴􏳅􏳆􏳳􏳤􏳴􏱘􏱅􏰢􏰡􏰩􏰪􏰫􏱴􏴂􏳽􏰪􏰵􏱾􏰄􏲯􏲰􏱝􏳯􏳰􏲪􏱀􏳔􏲗􏳐􏰬􏳳􏰬􏳴􏰄􏱮􏱍􏱎􏲛􏲩􏱔􏱝􏴃􏰿􏰾􏱘􏱅􏰴􏱗􏱘􏱦􏱝􏱜􏱛􏲪􏱀􏱁􏱂􏱔􏱙􏱀􏳔􏲗􏳐􏰅􏳳􏰬􏳴􏰄􏲧􏱝􏴃􏰿􏰾􏱘􏱅􏰴􏱗􏱘􏱦􏱝􏱜􏱛􏲪􏱀􏱁􏱂􏱔􏱙􏱚􏰾􏱅􏱮􏱍􏱎􏲛􏲩􏱔􏰄􏰿􏴄􏱒􏱝􏴁􏱜􏱛􏰽􏲚􏰿􏱁􏱂􏱔􏱙􏱀􏳔􏲗􏳐􏳜􏳳􏰬􏳴􏰄􏲧􏰄􏳳􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏱔􏱙􏱀􏱶􏱷􏳴􏲗􏱘􏰵􏰎􏰄􏱶􏱷􏰻􏰿􏱃􏳐􏴅􏱕􏱖􏰷􏰸􏰄􏱁􏱂􏱝􏱙􏱚􏰾􏱘􏱅􏰭􏱕􏰭􏴆􏰻􏴇􏴈􏰽􏱓􏱾􏱔􏱅􏰕􏱍􏰣􏰵􏱾􏱝􏴉􏱓􏱚􏰾􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏱔􏱙􏱀􏴁􏰄􏳐􏴊􏰇􏰈􏰻􏰉􏰊􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱝􏱙􏱚􏰾􏱘􏱅􏰇􏰈􏴇􏴈􏰋􏱗􏱘􏰇􏰈􏴋􏴌􏰋􏰻􏰞􏰼􏰽􏱓􏱾􏱔􏱅􏰕􏱍􏰣􏰵􏱾􏱝􏴉􏱓􏱚􏰾􏰷􏰸􏰹􏰺􏱴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏱵􏱔􏱙􏱀􏴁􏰄􏳐􏳤􏳳􏰬􏳴􏰄􏰴􏳅􏳆􏱦􏱝􏱜􏱛􏲪􏱀􏱁􏱂􏰄􏴍􏴎􏰻􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏳜􏱝􏲥􏲾􏴏􏰗􏲪􏱀􏳔􏲗􏳐􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰄􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰨􏰩􏰨􏰩􏰳􏰬􏰣􏰴􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏰦􏰧􏱛􏰪􏰫􏱜􏱎􏱏􏱝􏰄􏱞􏱟􏱠􏱁􏰶􏰷􏰸􏰐􏰼􏰽􏰾􏰒􏱋􏱌􏰄􏱡􏰼􏰽􏰾􏰒􏱢􏱣􏰯􏱎􏱏􏰾􏰒􏱤􏱥􏱦􏰐􏱧􏰶􏰄􏱋􏱌􏰜􏱧􏱨􏱩􏱪􏱫􏰣􏰤􏰥􏰯􏱎􏱏􏰾􏰒􏱤􏱬􏰄􏱋􏱌􏰜􏱧􏰪􏰫􏱥􏰻􏱫􏰣􏰤􏰥􏰯􏱎􏱏􏰾􏰒􏱤􏱐􏰇􏰗􏰇􏱭􏰯􏱮􏱯􏱪􏱫􏰣􏰤􏰥􏰛􏰜􏰝􏰞􏰯􏱮􏱯􏱰􏱪􏱱􏰜􏱲􏱳􏱪􏱫􏰣􏰤􏰥􏰯􏱎􏱏􏰾􏰒􏱤􏱊􏱮􏱯􏰛􏰜􏱲􏱳􏱪􏱫􏰥􏰿􏱦􏱴􏱖􏱱􏱕􏱍􏱵􏱶􏰤􏰜􏰙􏰚􏱷􏱇􏱒􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏱡􏱸􏱹􏰒􏱺􏱕􏰯􏱻􏱼􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰄􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰡􏰢􏰨􏰩􏰪􏰫􏰨􏰩􏰄􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰒􏰲􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰵􏰶􏰷􏰸􏰄􏰹􏰺􏰻􏰐􏰼􏰽􏰾􏰒􏰿􏱀􏱁􏰦􏰧􏰐􏱂􏰱􏰒􏰉􏱃􏱄􏱅􏱆􏱇􏰄􏱈􏱉􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰄􏱈􏱉􏱊􏱈􏰄􏱋􏱌􏰜􏰣􏰤􏰥􏱍􏱎􏱏􏱀􏱐􏱑􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏱒􏱓􏱔􏱕􏱖􏰒􏱗􏱘􏱊􏱙􏱚􏱑􏰾􏰒􏱺􏱕􏱤􏱑様式43の6摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3(いずれかに○)の施設基準に係る届出書添付書類摂食嚥下支援チーム等区分氏名ア専任の常勤医師又は常勤歯科医師ウ専任の管理栄養士該当するものに○、若しくは年数を記載()医師()歯科医師イ摂食嚥下機能障害を有する患者の看護に従事した経験を5年以上有し、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師又は専従の言語聴覚士経験年数()年看護師()言語聴覚士[記載上の注意]1ア及びイについては、該当する職種に○を付すこと。2イについては、経験年数を記載し、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。ただし、摂食嚥下支援チーム等の看護師が複数名いる場合は、それぞれについて必要な文書を添付すること。様式43の6の2摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3(該当するもの全てに○)の施設基準に係る届出書添付書類(新規・7月報告)(※)既に加算1、2又は3のいずれかを届け出ている場合であって別の加算を届け出る場合については、新規に届け出る加算についてのみ○すること。1.嚥下機能の実績(2)摂食嚥下機能回復体制加算に係る経口摂取回復率(1)届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)1a.1年間(1.の実績期間)に他の医療機関等から紹介された鼻腔栄養を実施している患者、胃瘻を造設している患者、又は中心静脈を実施している患者であって、当該医療機関において摂食機能療法を実施した者(転院、退院した者を含む)b.1年間(1.の実績期間)に当該医療機関において鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者、又は中心静脈を開始した患者(転院、退院した者を含む)ただし、a、bのいずれにおいても2から7までに該当する患者を除く。人23456789鼻腔栄養等を導入した日から起算して1年以内に死亡した患者(栄養方法人が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く)鼻腔栄養等を導入した日から起算して1ヶ月以内に栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者1のaに該当する患者であって、当該医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養等を導入した日から起算して1年以上が経過している患者消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行った患人者炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要で人あった患者食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻人造設が必要であった患者摂食機能療法を開始した日から起算して1年以内に栄養方法が経口摂取の人みである状態へ回復した患者(ただし、2から7までに該当する患者を除く)8/1=割中心静脈栄養を実施していた患者のうち、嚥下機能が回復し、中心静脈栄人養を終了した患者(加算3に限る)[記載上の注意]1(1)は特掲診療料施設基準通知第2の4の(11)に定めるところによるものであること。22及び8の栄養方法が経口摂取のみである状態とは、内服薬又は水分を不定期に経口摂取以外の方法で摂取する状態を含む。38の「栄養方法が経口摂取のみである状態」とは以下の状態をいう。ア鼻腔栄養を実施している患者にあっては、経鼻経管を抜去した上で、1か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。イ胃瘻を造設している患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施した上で、1か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。ウ中心静脈栄養を実施している患者にあっては、中心静脈栄養を終了した上で、1か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。49については、摂食嚥下機能回復体制加算3に該当する場合のみ記載すること。なお、該当していない場合は、「-」を記載すること。5新規届出又は再度の届出の場合は、「1.嚥下機能の実績」のみ記載すること。2.嚥下機能の評価摂食嚥下機能回復体制加算1届出の有無(有・無)(有の場合のみ記載すること)患者患者性別年齢自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院実施患者紹介患者の別(○をつける)VF/VEの実施場所(○をつける)1の2~7のいずれに該当するか※1FIM(開始時)(A)FIM(直近)(B)FOIS(開始時)(C)FOIS(直近)(D)日数※2摂食嚥下機能回復体制加算2届出の有無(有・無)(有の場合のみ記載すること)患者患者性別年齢自院実施患者紹介患者の別(○をつける)VF/VEの実施場所(○をつける)1の2~7のいずれに該当するか※1FIM(開始時)(A)FIM(直近)(B)FOIS(開始時)(C)FOIS(直近)(D)日数※2自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院自院・紹介自院・他院日日日日日日日日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日摂食嚥下機能回復体制加算3届出の有無(有・無)(有の場合のみ記載すること)患者患者性別年齢自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日自院・紹介自院・他院日[記載上の注意]12~7に該当する場合のみ該当する番号を記載すること(※1)。2日数は、摂食嚥下支援計画書の作成時の測定と、直近の測定までの期間を記載すること。なお、FIMとFOISは同日に測定すること。従って(A)から(B)及び(C)から(D)までの期間は、同じであること(※2)。31.(1)に記入した期間の実績について記載すること。4新規届出の場合には、「2.嚥下機能の評価」は記載不要。自院実施患者紹介患者の別(○をつける)VF/VEの実施場所(○をつける)1の2~7のいずれに該当するか※1FIM(開始時)(A)FIM(直近)(B)FOIS(開始時)(C)FOIS(直近)(D)日数※2様式43の7リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類1.専任常勤従事者の配置状況※専任の非常勤従事者を組み合わせた場合を含む。専任常勤医師□専任常勤医師□例□例□常勤換算氏名資格取得年月日直近2年以内の経験症例数研修受講専任常勤看護師専任常勤理学療法士専任常勤作業療法士(該当するものに○)□例□専任常勤看護師専任常勤理学療法士専任常勤作業療法士(該当するものに○)□例□2.その他の従事者の状況職種氏名資格取得年月日資格取得後に業務に従事した保険医療機関の名称研修受講□3.届出医療機関の状況リンパ浮腫指導管理料の算定回数()回(対象期間年月~年月)標榜科:内科、外科、皮膚科(リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科に○)4.他の保険医療機関との連携の状況保険医療機関名リンパ浮腫指導対象期間診断等に係る合併症治療に係る管理料算定回数連携連携()5.器械・器具等の状況□歩行補助具□治療台□各種測定用器具(巻尺等)[記載上の注意]1「1」「2」及び「4」については、必要に応じて行を追加して記入すること。2□には該当する場合に「✓」を記入すること。3「1」については、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。4「4」の「リンパ浮腫指導管理料算定回数」及び「対象期間」は、診断等に係る連携に該当しない場合は記入を要さない。5「4」の「合併症治療に係る連携」の括弧内には、リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科(内科、外科、皮膚科のいずれかであって、当該保険医療機関が標榜しているものに限る。)を記入すること。6別途、研修の内容及び修了の事実が確認できる書類(修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。)を添付すること。様式44集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類当該施設にて算定しているリハビリテーション料(該当するものに○)脳血管疾患等リハビリテーション料I・II・III障害児(者)リハビリテーション料従事者数医師常勤専任名非常勤専任(常勤換算)名(名)言語聴覚士常勤専従名非常勤専従(常勤換算)名(名)専任名専任名専用施設の面積集団療法室平方メートル個別療法室との兼用状況(該当するものに○)共通・独立・個別療法室なし当該療法を行うための器械・器具の一覧[記載上の注意]1専任の非常勤医師、専従の非常勤言語聴覚士のうち、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第2位四捨五入)を記入すること。2集団療法室として用いている部屋を複数備えている場合については、面積が最も小さいものについて記載すること。3個別療法室との兼用状況については、共通で用いている部屋が1室でもある場合については「共通」を選択すること。4当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図を添付すること。5当該治療に従事する医師及び言語聴覚士の氏名、勤務の態様等について、別添2の様式44の2を添付すること。様式44の2リハビリテーション従事者の名簿No氏名職種常勤非常勤常勤専従・専任経験常勤換算ADL維持向上等体制加算回復期リハビリテーション病棟地域包括ケア病棟心大血管脳血管疾患等廃用症候群運動器呼吸器摂食嚥下機能回復体制加算難病患者障害児(者)がん患者認知症患者リンパ浮腫集団コミュニケーション医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□医師・看護師・理学療法士作業療法士・言語聴覚士・その他常勤非常勤□[記載上の注意]1当該医療機関において行われるリハビリテーションに従事する従事者を全て記載すること。なお、回復期リハビリテーション病棟に専従する者、訪問リハビリテーションに専従する者も記載すること。また、介護保険の通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに専従する者は含まないが、医療保険のリハビリテーションを提供する可能性のある者は介護保険のリハビリテーションの従事者であっても記載すること。2職種の欄におけるその他とは、脳血管疾患等リハビリテーション料(II)、(III)、運動器リハビリテーション料(II)、(III)に規定される適切な研修を修了した准看護師等のことをいう。3専従者、専任者については、当該従事者が担当するリハビリテーション区分の全てについて、専従であれば◎、専任であれば●を記載すること。4各リハビリテーションに規定される、経験を有する者については、「経験」欄に経験を有する又は研修を修了したリハビリテーション名を記載すること。5地域包括ケア病棟には地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟、地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を含む病棟が含まれる。6週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置し常勤換算している場合には、「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。7がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーション従事者が当該リハビリテーションの経験を有する者である場合は、その旨を経験欄に記載するとともに、証明する修了証等(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式44の3認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1認知療法・認知行動療法の届出標榜診療科医師の氏名研修受講の有無有・無研修の名称ア認知行動療法研修事業(厚生労働省事業)イその他(名称)2認知療法・認知行動療法2の専任の看護師に係る要件(1)認知療法・認知行動療法1を行う外来に2年以上勤務し、専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師が行う治療に係る面接に120回以上同席した経験があること。勤務した医療機関名(勤務した期間(同席した面接(年月~)年月)回)(2)うつ病等の気分障害の患者に対して、当該看護師が認知療法・認知行動療法の手法を取り入れた面接を過去に10症例120回以上実施し、その内容のうち5症例60回以上のものについて、患者の同意を得て、面接を録画、録音等の方法により記録して、専任の医師又は研修の講師が確認し、必要な指導を受けていること。自ら行った面接(症例回)うち、指導・確認を受けた面接(症例指導・確認を行った者の氏名((3)認知療法・認知行動療法について適切な研修を修了していること。回))研修名(主催者名(厚生労働省による「認知行動療法研修事業」でスーパーバイザーを務めた経験を有する講師名()[記載上の注意]1「1」について、研修受講有の場合、研修の名称を記載すること。2「2」(3)について、複数の研修を修了している場合は、余白に記載すること。3「2」(3)について、適切な研修を修了したことを確認できる資料(修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。)を添付すること。))様式44の4歯科口腔リハビリテーション料2の施設基準届出書添付書類1当該療養に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名経歴(当該療養の経験年数及び経験症例数を含む。)2当該療養に係る医療機器の設置状況(磁気共鳴コンピュータ断層撮影機器を含む。)医療機器名備考[記載上の注意]磁気共鳴コンピュータ断層撮影(MRI撮影)装置を設置していない医療機関にあっては、当該医療機器を設置している保険医療機関名(病院)を記載すること。様式44の5通院・在宅精神療法の注4に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類1精神科医の配置に関する要件(1)主として20歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験を5年以上有する精神保健指定医※非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む。常勤氏名勤務の勤務換算態様時間□□常勤時間□非常勤□□常勤時間□非常勤精神保健指定医に指定されてからの精神科の経験年数うち、主として20歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数年年年年(2)主として20歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験1年以上を含む精神科の経験を3年以上有する精神科医※非常勤の精神科医を組み合わせた場合を含む。常勤氏名勤務の勤務換算態様時間□□常勤時間□非常勤□□常勤時間□非常勤2専任の精神保健福祉士等の配置に関する要件氏名職種年年年年精神科の経験年数うち、主として20歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数316歳未満の患者数に関する要件(1)通院・在宅精神療法を実施した患者の数(ひと月当たり平均)人(2)うち、16歳未満の患者の数(ひと月当たり平均)人(3)(2)÷(1)×100%[記載上の注意]1「1」については、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該精神保健指定医の指定番号がわかるものを添付すること。なお、勤務時間欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「3」については、直近6か月の各月についてひと月あたりの平均を記載すること。「3」の(3)について、診療所である保険医療機関が届出する場合に限り記載すればよいこと。様式44の5の2通院・在宅精神療法の注8又は注9に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類1専任の精神保健福祉士の配置に関する要件専任の精神保健福祉士□療養生活環境整備指導□療養生活継続支援(氏名)2専任の看護師の配置に関する要件専任の看護師(療養生活継続支援のみ)備考(氏名)経験年[記載上の注意]1「2」の看護師については、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了していることがわかる書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式44の6救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類1精神科リエゾンチーム加算の届出に関する要件精神科リエゾンチーム加算の届出2専任の常勤医師に係る要件※非常勤医師を組み合わせた場合を含む。(有・無)適切な研修あり・なしあり・なし適切な研修あり・なし適切な研修あり・なし常勤換算□□氏名3専任の常勤精神保健福祉士氏名4専任の常勤看護師等氏名職種職種[記載上の注意]1「2」については、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2「2」、「3」及び「4」の適切な研修とは、自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導を行うための適切な研修であって、救急患者精神科継続支援料の施設基準に規定するものをいうこと。また、適切な研修を修了していることがわかる書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式44の71依存症集団療法1の施設基準(1)専任の精神科医氏名薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なし依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類(2)専任の看護師等氏名職種看護師・作業療法士2依存症集団療法2の施設基準(1)ギャンブル依存症に係る専門医療機関ギャンブル依存症に係る専門医療機関の選定薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なしあり・なし(2)専任の精神科医氏名ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なし(3)専任の看護師等氏名職種看護師・作業療法士3依存症集団療法3の施設基準ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なし(1)専任の精神科医氏名アルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なし(2)専任の看護師等氏名職種看護師・作業療法士アルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修あり・なし[記載上の注意]1.精神科医及び看護師等について、依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることがわかる書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2.「2」について届け出る場合は、「依存症専門医療機関及び依存症治療拠点機関の整備について」(平成29年6月13日障発0613第4号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)に規定するギャンブル依存症に係る専門医療機関に選定されていることがわかる書類を添付すること。様式44の8経頭蓋磁気刺激療法の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2うつ病の治療に関し、専門の知識及び5年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の精神科医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間うつ病の治療の経験年数時間年時間年科所定の研修修了年月日3認知療法・認知行動療法に関する研修を修了した専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間認知療法・認知行動療法の経験年数講習の受講年月日時間年時間年4当該病院で届出を行っている施設基準(いずれかを選択すること。)(イ)「A230-4」精神科リエゾンチーム加算(ロ)「A238-6」精神科救急搬送患者地域連携紹介加算(ハ)「A238-7」精神科救急搬送患者地域連携受入加算(ニ)「A249」精神科急性期医師配置加算(ホ)「A311」精神科救急急性期医療入院料(ヘ)「A311-2」精神科急性期治療病棟入院料(ト)「A311-3」精神科救急・合併症入院料[記載上の注意]1「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」及び「3」について、医師の所定の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式45当該療法に従事する作業療法士常専従名非専従名常勤専任名勤専任名精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類専用施設の面積平方メートル当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧手工芸木工印刷日常生活動作農耕又は園芸病院の種別(該当する□に✓をつけること。)□精神科病院□精神病棟を有する病院であって、入院基本料(精神病棟入院基本料の特別入院基本料以外の特別入院基本料を除く。)、精神科急性期治療病棟入院料又は精神療養病棟入院料を算定する病院[記載上の注意]1当該治療に従事する作業療法士の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添2の様式4を添付すること。なお、当該療法に専従である作業療法士であるかについて備考欄に記載すること。ただし、精神科作業療法を実施しない時間帯において、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア(以下「精神科ショート・ケア等」という。)に従事することは差し支えない。また、精神科作業療法と精神科ショート・ケア等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科ショート・ケア等の専従者として届け出ることは可能である。2当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。様式46精神科[作業療法士]ケアの施設基準に係る届出書添付書類常専従名非専従名常勤専任名勤専任名医師常勤専任名非常勤専任名経験を有する常専従看護師勤専任常専従名非専従名常従勤専任名勤専任名名非専従名常名勤専任名看護師事常専従名非専従名准看護師者常勤専任名勤専任名数精神保健常専従名非専従名常福祉士勤専任名勤専任名常専従名非専従名公認心理師等栄養士看護補助者常勤専任名勤専任名常専従名非専従名常勤専任名勤専任名常専従名非専従名常勤専任名勤専任名専用施設の面積平方メートル患者1人当たり平方メートル〔記載上の注意〕1[]内には、ショート、デイ、ナイト又はデイ・ナイトのいずれかを記入すること。2当該ケアの従事者の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添2の様式4を添付すること。なお、次に該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。・精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師3当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。様式46の2精神科デイ・ケア等疾患別等診療計画作成日年月日患者氏名性別生年月年日月日(歳)主治医デイ・ケア担当職員診断既往症入院歴□なし□あり(最終入院年月~年月病院)治療歴(デイ・ケア等の利用歴を含む)(□なし□ありデイ・ケア等利用歴□ショート・ケア(施設名利用期間)□デイ・ケア(施設名利用期間)□ナイト・ケア(施設名利用期間)□デイ・ナイト・ケア(施設名利用期間)□その他(施設名利用期間)現在の状況(症状・治療内容等)デイ・ケア利用目的デイ・ケア内容(具体的なプログラム内容とその実施頻度及び期間について記載をすること。)デイ・ケア目標短期目標(おおむね3ヶ月以内)長期目標(おおむね1年以内)特記事項様式46の3治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類1統合失調症の診断・治療に十分な経験を有する精神科医の氏名□常勤換算□常勤換算2統合失調症について十分な知識を有する薬剤師の氏名3副作用発現時に対応するための体制の概要[記載上の注意]「1」については、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている精神科医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。様式47重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書添付書類従事者数精神科医師専従の作業療法士専従の看護師常勤名非常勤名常勤名非常勤名常勤名非常勤名精神病棟勤務の経験を有する専従の看護師常勤名非常勤名その他の専従の従事者(職名:)(職名:)常勤名名非常勤名名専用の施設の面積平方メートル(患者1人当たり平方メートル)専用の器械・器具の一覧[記載上の注意]1重度認知症患者デイ・ケア料の従事者の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添2の様式4を添付すること。なお、次のいずれに該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。・精神科病棟に勤務した経験を有する看護師・精神科病棟に勤務した経験を有する精神保健福祉士・精神科病棟に勤務した経験を有する公認心理師2届出事項に係る専用の施設の面積を記入し、平面図を添付すること。3届出事項に係る専用の器械・器具を記入すること。様式47の2精神科在宅患者支援管理料1精神科在宅患者支援管理料21当該保険医療機関における従事者の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。氏名職種ア常勤精神科医イ常勤精神保健福祉士ウ作業療法士常勤換算□□2精神科訪問看護・指導を担当する保健師又は看護師、精神科訪問看護を担当する連携する訪問看護ステーション所属氏名勤務形態当該保険医療機関常勤・非常勤連携する訪問看護ステーション精神科訪問看護基本療養費を算定する者としての届出3当該保険医療機関における24時間連絡を受ける体制(あり・なし)4当該保険医療機関における24時間往診が可能な体制(あり・なし)5-1当該保険医療機関における24時間精神科訪問看護・指導が可能な体制(あり・なし)名称:開設者:(あり・なし)5-2連携する訪問看護ステーションによる24時間精神科訪問看護が可能な体制(あり・なし)・名称:・開設者:・特別の関係:特別の関係である・特別の関係でない6-1時間外対応加算1の届出の有無6-2所属する保険医療機関が時間外、休日又は深夜における精神科救急情報センター等から自院のかかりつけ患者に関する問合せ等に対応できる体制の有無[記載上の注意]あり・なしあり・なし12「1」において、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている精神科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。「4」、「5-1」及び「5-2」において、当該保険医療機関が24時間の往診又は精神科訪問看護・指導が可能な体制のいずれも有さない場合には、当該連携する訪問看護ステーションが24時間対応体制加算の届出をおこなっていることが確認できる文書を添付すること。様式48医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類常勤の精神保健指定医の氏名(指定医番号)※非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む()□常勤換算()□常勤換算行動制限最小化に係る委員会開催回数()回/月参加メンバー(職種)・・・・・行動制限最小化に係る基本指針の作成日時年月日作成研修会の実施頻度開催回数()回/年[記載上の注意]1精神保健指定医について、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている精神保健指定医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。2行動制限最小化に係る基本指針を添付すること。様式48の2処置手術1算定を行う診療科数2病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。(該当する・該当しない)3急性期医療に関する事項(該当する項目に○をつけること)1第三次救急医療機関2総合周産期母子医療センターを有する医療機関3小児救急医療拠点病院4災害拠点病院5へき地医療拠点病院6地域医療支援病院7基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関8年間の緊急入院患者数が200名以上の実績を有する病院年間名9年間の全身麻酔による手術件数が800件以上の実績を有する病院年間件4静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、原則として医師以外の医療従事者が実施する体制(有・無)(年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数の算出期間:年月日~年月日)[記載上の注意]1「1」について、算定を行う診療科の詳細を様式48の2の2により提出すること。2「2」については、様式13の4「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近7月に届け出た内容と変更がない場合は、様式13の4の添付を略すことができる。3年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近1年間の実績を記載すること。4「3」の1~6に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かの休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。5届出を行う全ての診療科において予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が各医師について年間4日以内である(該当する・該当しない)6届出を行う全ての診療科において2日以上連続で夜勤時間帯に当直を行った回数が各医師について年間4回以内である(該当する・該当しない)る資料を添付すること。5「4」について、静脈採血、静脈注射又は留置針によるルート確保が実施可能な医師以外の者の氏名について、別添2の様式4を添付すること。6「5」について、チーム制を実施している診療科で実施した夜勤時間帯の手術のために呼び出した医師が翌日の予定手術に参加している場合は、全て算入していること。様式48の2の2算定診療科の概況算定診療科(算定を行う全ての診療科名を記載し、(1)~(3)のいずれの体制をとっているものであるか○を記入すること)科科科科科科科科科科科科科科科[記載上の注意](1)交代勤務制を実施している診療科は様式48の3により、(2)チーム制を実施している診療科は様式48の4により、それぞれ詳細な実施状況を提出すること。また、(3)医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を実施している場合は、実施内容について就業規則に記載を行い、その写しを添付すること。診療科名(1)交代勤務制(2)チーム制(3)医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏱙􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰅􏱆􏱇􏰅􏱈􏱉􏱢􏱆􏱇􏰅􏱈􏱉􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰅􏰌􏰍􏰎􏰏􏰗􏰌􏰍􏰬􏰭􏰮􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏰅􏱦􏰠􏰫􏰪􏱋􏱧􏰸􏱜􏱨􏰥􏰢􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏱣􏰉􏱤􏱥􏱣􏰉􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰅􏱩􏱪􏰠􏰫􏰪􏰾􏰥􏱒􏰅􏱋􏱧􏰸􏱜􏱨􏰥􏰢􏰠􏰗􏰢􏱙􏰇􏰈􏰋􏱤􏰆􏰇􏰈􏰋􏰅􏱦􏱟􏱫􏰠􏱙􏰇􏰈􏰋􏱤􏰆􏰇􏰈􏰋􏰢􏱬􏱫􏰠􏱙􏰇􏰈􏰋􏱤􏰆􏰇􏰈􏰋􏰢􏰠􏱙􏰢􏱭􏰉􏱄􏱮􏱯􏰠􏱉􏰢􏰠􏰆􏰢􏱭􏰉􏰸􏱰􏱃􏱱􏱲􏰵􏱳􏱫􏰅􏱫􏰉􏰸􏱬􏱫􏱋􏱰􏰽􏱝􏰥􏰠􏰫􏰪􏰾􏰥􏱤􏰫􏰪􏱰􏱴􏱝􏰢􏰠􏱵􏰢􏱫􏰉􏰛􏱶􏱷􏱸􏱰􏰽􏱭􏰉􏰸􏱹􏱺􏰿􏱀􏰣􏱔􏰥􏰠􏰫􏰪􏰾􏰥􏱤􏰫􏰪􏱰􏱴􏱝􏰢􏰠􏱻􏰢􏰠􏱵􏰢􏱋􏰫􏰪􏰾􏰥􏱱􏱲􏰵􏱭􏰉􏱄􏰸􏱼􏱮􏱽􏰓􏱀􏱰􏰵􏱷􏱸􏰉􏰊􏱄􏰅􏱬􏱾􏰸􏱵􏱎􏱏􏱽􏰓􏱿􏲀􏱰􏰽􏱝􏰥􏰠􏰫􏰪􏰾􏰥􏱤􏰫􏰪􏱰􏱴􏱝􏰢􏰠􏲁􏰢􏱭􏰉􏱎􏱏􏲂􏰅􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏱋􏲃􏱨􏰥􏰬􏰭􏰨􏰩􏲄􏱎􏰗􏲅􏱂􏱓􏰅􏰯􏰰􏰸􏱭􏰉􏱄􏰅􏲆􏱓􏰌􏰍􏱰􏰽􏱝􏰥􏰠􏰫􏰪􏰾􏰥􏱤􏰫􏰪􏱰􏱴􏱝􏰢􏰐􏰑􏰒􏰓􏰅􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰗􏰛􏰜􏰅􏰉􏰊􏰝􏰞􏰟􏰠􏰉􏰊􏰌􏰡􏰢􏰣􏰤􏰛􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰘􏰙􏰚􏰗􏰛􏰜􏰅􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰅􏰯􏰰􏰅􏰱􏰲􏰠􏰳􏰴􏰯􏰰􏰵􏰶􏰷􏰯􏰰􏰸􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰑􏰒􏰾􏰥􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏰵􏰰􏱄􏰵􏱅􏰯􏰠􏰼􏰽􏰅􏱆􏱇􏰢􏰅􏱈􏱉􏱊􏰩􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏰨􏰩􏱐􏱑􏱎􏱏􏰣􏰤􏰛􏰥􏱒􏰅􏱓􏱔􏰥􏰿􏱀􏰢􏰸􏱕􏱖􏰾􏰥􏰿􏱀􏱁􏰠􏰁􏰂􏱗􏱘􏰢􏱙􏱚􏰆􏱛􏰅􏰠􏱙􏰢􏱋􏱜􏱝􏰽􏱞􏰵􏰘􏰙􏰚􏰗􏰛􏰜􏰅􏱟􏱠􏰸􏰑􏱡􏰾􏰥􏰿􏱀􏱁􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰖􏰋􏰌􏰳􏰮􏱎􏱎􏱢􏰡􏱍􏰳􏰮􏱎􏰄􏰭􏱃􏰄􏰨􏰩􏱬􏰭􏱃􏰄􏰨􏰩􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏰋􏰌􏰍􏰎􏱭􏱮􏱘􏰶􏰭􏱃􏱯􏰩􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏰄􏱴􏰥􏱍􏰡􏱝􏱵􏰿􏱦􏱶􏰶􏱊􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱰􏱱􏱲􏱳􏱰􏱱􏱤􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏱷􏱸􏰥􏱍􏰡􏱘􏰶􏰷􏰄􏱝􏱵􏰿􏱦􏱶􏰶􏱊􏰥􏰖􏱊􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏰡􏰢􏱯􏱩􏱹􏰄􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏰥􏰩􏱊􏱼􏱹􏰄􏱹􏱽􏰥􏰩􏱊􏱼􏱹􏰄􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏰥􏰩􏱊􏰥􏱢􏱊􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏰡􏰢􏰿􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏱝􏱾􏰱􏱝􏰞􏰟􏰘􏰠􏱗􏰳􏰮􏰿􏱀􏱁􏱂􏱿􏲀􏰾􏲁􏱹􏰄􏱹􏱱􏰿􏱼􏱹􏱝􏰠􏱗􏱧􏰶􏰥􏱍􏰡􏱘􏰶􏱲􏱍􏰡􏰠􏰼􏱧􏱊􏰥􏱤􏱊􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏱝􏰽􏱶􏰶􏰜􏰝􏱏􏱐􏱝􏲂􏲃􏲄􏲅􏰶􏱂􏲆􏱝􏰞􏰟􏰘􏱘􏰭􏱃􏱝􏱦􏱧􏱗􏰾􏲇􏲈􏰺􏰠􏱗􏲁􏱹􏰄􏱓􏱔􏱏􏱐􏰴􏰼􏱧􏰭􏱃􏰺􏰠􏱗􏱧􏰶􏰥􏱍􏰡􏱘􏰶􏱲􏱍􏰡􏰠􏰼􏱧􏱊􏰅􏰥􏰖􏱊􏰗􏰘􏰙􏰖􏰚􏰛􏱝􏰽􏱶􏰶􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏰄􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏱹􏱯􏰥􏱾􏰱􏱝􏰞􏰟􏰘􏰠􏱂􏱹􏱯􏱊􏱹􏰥􏱢􏱊􏰗􏰘􏰙􏰖􏰚􏰛􏱝􏰽􏱶􏰶􏱺􏱱􏱆􏱇􏱻􏰄􏰜􏰝􏱏􏱐􏰄􏲉􏱯􏲉􏰏􏰐􏰑􏰒􏰄􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰖􏰚􏰛􏰄􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏰡􏰢􏰄􏰋􏰣􏰤􏰥􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏰡􏰢􏰦􏰧􏰄􏰨􏰩􏰪􏰟􏰜􏰝􏰞􏰟􏰘􏰠􏰋􏰣􏰥􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰄􏰳􏰮􏰄􏰋􏰣􏰴􏰵􏰚􏰶􏰷􏰄􏰲􏰸􏰶􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰮􏰿􏱀􏱁􏱂􏰭􏱃􏰄􏰨􏰩􏰪􏰟􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰄􏰳􏰮􏰿􏱄􏱅􏰠􏱂􏱆􏱇􏰺􏱈􏱉􏰠􏱂􏱆􏱇􏰴􏰵􏰚􏰶􏰷􏰄􏰲􏰸􏰶􏰹􏰺􏰻􏱊􏰴􏰵􏰚􏰶􏱋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􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏰜􏰝􏰘􏰠􏰡􏰢􏰣􏰝􏰘􏰤􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰧􏰩􏰪􏰩􏰫􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰇􏰈􏰅􏰔􏰕􏰅􏰜􏰝􏰞􏰟􏰥􏱀􏰤􏰗􏰘􏱻􏱼􏱽􏱻􏱾􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰜􏰝􏰞􏰟􏰥􏰦􏰙􏰧􏰨􏰤􏰩􏰪􏰫􏰬􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰇􏰈􏰅􏰔􏰕􏰭􏰢􏰡􏰮􏰯􏰙􏰰􏰜􏰣􏰤􏰏􏰱􏰲􏰳􏰅􏰴􏰵􏰶􏰏􏰱􏰲􏰳􏰅􏰴􏰵􏰕􏰢􏰡􏰮􏰯􏰥􏱀􏰤􏰲􏰮􏱁􏱂􏰅􏱃􏱄􏱅􏱆􏰶􏰷􏰸􏰹􏰷􏰺􏰻􏰼􏰙􏰽􏰾􏰫􏰿􏱇􏱈􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰏􏰱􏰉􏰕􏱓􏱔􏱕􏱖􏱗􏱘􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱥􏱦􏰲􏰮􏱁􏱂􏰲􏰮􏱁􏱉􏰗􏰘􏱊􏱋􏱌􏱍􏰵􏱌􏱎􏱏􏱐􏱑􏱒􏰵􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏱞􏰅􏰥􏱟􏰙􏱠􏱡􏰬􏱢􏱣􏱤􏱜􏱝􏱥􏱦􏰲􏰮􏱁􏱂􏱤􏱜􏱝􏰵􏱧􏱨􏱩􏱪􏰵􏱧􏱨􏱩􏱪􏰵􏱧􏱨􏱩􏱪􏰵􏱧􏱨􏱩􏱪􏱫􏱬􏰕􏱭􏰅􏱮􏰉􏰣􏰤􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰥􏰧􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏰅􏰲􏰮􏱁􏱉􏱌􏱎􏱏􏱐􏰗􏰘􏱊􏱋􏱲􏱌􏱍􏰵􏱲􏱌􏱎􏱏􏱐􏱑􏱒􏰵􏰙􏱠􏱵􏰣􏰤􏰩􏰪􏰫􏱫􏱬􏰕􏱭􏰅􏰏􏰱􏰉􏰕􏱓􏱔􏱕􏱖􏱗􏱘􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏰥􏰧􏱯􏱰􏱲􏱥􏱦􏱶􏰅􏰲􏰮􏱁􏱂􏱤􏱜􏱝􏰣􏰤􏱷􏱸􏱱􏱲􏱥􏱦􏰲􏰮􏱁􏱂􏰅􏰵􏱧􏱹􏱺􏱨􏱩􏱪􏰙􏱠􏱵􏰣􏰤􏰩􏰪􏰫様式49の9口腔粘膜処置レーザー機器加算の施設基準に係る届出書添付書類1届出を行う施設基準(該当するものに◯)口腔粘膜処置(歯科診療を担当する保険医療機関に限る。)レーザー機器加算2当該療養に係る医師・歯科医師の氏名等医師・歯科医師の氏名経歴(経験年数を含む。)3設置機器名一般的名称ネオジミウムヤグレーザダイオードレーザ炭酸ガスレーザエルビウム・ヤグレーザ罹患象牙質除去機能付レーザ概要医療機器承認(認証)番号製品名製造販売業者名医療機器承認(認証)番号製品名製造販売業者名医療機器承認(認証)番号製品名製造販売業者名医療機器承認(認証)番号製品名製造販売業者名医療機器承認(認証)番号製品名製造販売業者名※特定診療報酬算定医療機器のレーザー手術装置(VII)(歯科点数表においては、レーザー手術装置(I)に該当するものであること。様式50う蝕歯無痛的窩洞形成加算手術時歯根面レーザー応用加算1届出を行う加算(該当するものに◯)う蝕歯無痛的窩洞形成加算手術時歯根面レーザー応用加算2標榜診療科3当該療養に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名の施設基準に係る届出書添付書類経歴(経験年数を含む。)4設置機器名一般的名称エルビウム・医療機器の製品名概要ヤグレーザー5歯周組織再生誘導手術に係る施設基準の届出日(当該届出を行っている場合のみ記載)平成・令和年月日罹患象牙質除去機能付レーザー設置年月日医療機器の製品名設置年月日※罹患象牙質除去機能付レーザーのみ設置している場合は、手術時歯根面レーザー応用加算の届出は不可様式50の2CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレーの施設基準届出書添付書類1当該療養に係る歯科医師の氏名等歯科医師の氏名経歴(経験年数を含む。)2当該療養に係る歯科技工士の氏名等氏名備考3当該療養に係る医療機関の体制状況等概要使用する歯科用CAD/CAM装置医療機器届出番号製品名製造販売業者名特記事項その他(特記事項)[記載上の注意]1歯科技工士が院内に配置されていない場合については、当該療養につき、保険医療機関と連携を行う歯科技工所名を「2」の備考欄に記載するとともに当該歯科技工所の歯科技工士名を記載すること。2「3」の使用する歯科用CAD/CAM装置については、装置の医療機器製造販売届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。様式50の3有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算1及び2の施設基準に係る届出書添付書類1歯科技工室・歯科技工に必要な機器の設置の有無歯科技工室歯科技工に必要な機器の設置2歯科技工士の氏名勤務形態常勤換算人数有・無有・無歯科技工士の氏名常勤/非常勤常勤/非常勤常勤/非常勤3院内掲示の例を添付人人人[記載上の注意]保険医療機関内に歯科技工室を有していることがわかる資料(平面図又は配置図等)を添付􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰕􏰚􏰛􏰜􏰝􏰄􏰞􏰟􏰠􏰡􏰐􏰢􏰓􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰥􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰞􏰟􏰠􏰡􏰐􏰢􏰓􏰪􏰫􏰮􏰯􏰱􏰲􏰳􏰴􏰓􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰇􏰈􏰮􏰺􏰻􏰼􏰽􏰮􏰺􏰾􏰿􏱀􏱁􏰵􏱂􏰮􏱃􏱄􏱅􏰮􏱆􏱇􏰽􏰮􏰄􏱈􏱉􏰱􏱊􏱋􏱌􏱍􏱎􏰴􏰓􏰶􏰶􏱏􏰐􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰕􏰚􏰛􏱐􏱑􏰱􏱊􏱒􏱌􏱍􏱓􏰞􏱔􏱕􏱈􏱉􏰱􏱎􏰴􏰓􏱖􏱗􏰄􏱘􏰯􏱙􏰬􏰭􏰮􏰯􏱖􏱗􏰄􏱘􏰯􏰮􏱚􏱛􏰬􏰭􏰮􏰄􏰙􏰕􏰚􏰛􏱐􏱑􏰄􏱈􏱉􏱋􏱜􏱈􏱉􏱝􏱒􏱜􏱋􏱒􏱋􏱒􏰬􏰭􏰮􏰯􏱋􏱒􏱟􏱠􏱖􏱗􏰄􏱘􏰯􏱠􏱡􏱢􏱣􏱢􏱣􏱢􏱣􏱢􏱣􏱢􏱣􏱢􏱣􏱞􏱟􏱠􏱖􏱗􏰄􏱘􏰯􏱙􏰅􏱤􏱥􏰮􏰪􏰫􏱖􏰄􏱘􏰯􏱊􏱦􏱧􏱨􏱩􏰄􏱦􏱧􏱖􏱘􏰯􏱪􏰲􏱫􏱍􏰄􏱬􏱭􏱮􏰩􏱯􏰹􏱰􏰐􏱱􏱀􏱲􏱄􏰺􏱚􏱛􏱐􏱑􏱝􏱒􏱳􏱴􏰰􏱓􏰞􏱋􏱵􏱶􏰺􏱑􏱷􏰯􏰺􏱸􏱹􏰄􏰊􏱺􏰺􏱋􏱻􏰺􏱼􏱦􏰯􏰸􏰱􏱺􏰦􏰹􏰄􏰀􏰁􏰂􏱽􏰐􏱾􏱿􏰦􏰧􏰴􏰓􏰵􏰶􏰷􏰹􏱯􏱞􏱰􏰄􏱟􏱠􏱖􏱗􏰄􏱠􏱡􏱢􏱣􏰐􏱱􏱀􏱲􏰺􏲀􏲁􏲂􏲃􏱙􏰐􏲄􏲅􏰓􏲆􏲇􏱕􏱿􏰄􏲈􏲄􏲉􏲊􏱢􏱣􏰰􏲋􏲌􏱢􏱣􏰱􏰎􏲍􏲉􏲊􏱢􏱣􏰸􏰱􏰲􏱫􏰴􏰓􏰵􏰶􏰷􏱞􏱯􏰅􏱰􏰐􏱱􏱀􏱲􏱄􏰺􏱤􏱥􏰮􏰪􏰫􏲎􏲏􏰥􏰄􏲐􏱔􏰱􏰦􏰧􏰴􏰓􏰵􏰶􏰷様式50の5組織拡張器による再建手術(一連につき)(乳房(再建手術)の場合)・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)の施設基準に係る届出書添付書類1届出を行う項目について(該当するものに○印をつける)・組織拡張器による再建手術(一連につき)1乳房(再建手術)の場合(一次再建二次再建)・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)(一次一期的再建一次二期的再建二次再建)2形成外科又は乳腺外科の経験を5年以上有する医師の氏名等医師の氏名所属する診療科名該当する経験分野当該分野の経験年数勤務態様勤務時間登録年月日科・形成外科・乳腺外科年・常勤・非常勤時間科・形成外科・乳腺外科年・常勤・非常勤時間科・形成外科・乳腺外科年・常勤・非常勤時間科・形成外科・乳腺外科年・常勤・非常勤時間[記載上の注意]1「1」は、届出を行う項目ごとに、該当するもの全てに○印をつけること。2「2」の経験分野、勤務態様について、該当するものに○印をつけること。医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3「2」については、5年以上の形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を有する医師について記入すること。また、当該医師の専門的な研修施設での経験年数及び研修修了登録の有無がわかるもの(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰄􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰈􏰉􏰊􏰋􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰌􏰓􏰔􏰈􏰉􏰊􏰌􏰕􏰖􏰗􏰒􏰌􏰓􏰔􏰈􏰉􏰊􏰌􏰘􏰙􏰚􏰛􏰄􏰜􏰝􏰞􏰑􏰒􏰒􏰒􏰄􏰟􏰠􏰡􏰢􏰜􏰣􏰞􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰩􏰆􏰶􏰷􏰸􏰯􏰜􏰹􏰺􏰻􏰅􏰼􏰽􏰾􏰄􏰿􏱀􏰎􏱁􏰳􏰞􏱂􏱃􏰄􏱄􏱅􏱂􏱃􏱄􏱅􏰄􏱆􏰰􏱃􏱇􏱈􏱉􏰶􏰷􏰸􏰯􏰄􏰿􏱀􏰼􏱊􏱈􏱉􏰼􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰌􏰟􏰠􏰡􏰢􏰜􏰣􏰞􏰫􏰬􏰯􏰰􏰎􏰱􏰲􏰳􏰞􏰴􏰵􏰑􏰒􏰯􏱈􏱉􏰼􏱈􏱉􏰼􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏰉􏰊􏱐􏱑􏰄􏱒􏱓􏰳􏰞􏱎􏱏􏱔􏱕􏱖􏰄􏱁􏱗􏰌􏱁􏱘􏱗􏰒􏱙􏱚􏱋􏱛􏱜􏱚􏱗􏱛􏰄􏱝􏱞􏱟􏱠􏱡􏱎􏱏􏱔􏱕􏱖􏰎􏱁􏰳􏰞􏱢􏱣􏱄􏰮􏱤􏱥􏰵􏰄􏱦􏱧􏰄􏱁􏱗􏰌􏱁􏱘􏱗􏰒􏱨􏰱􏱩􏰾􏰄􏱪􏱫􏱬􏰪􏱚􏰆􏱛􏰄􏱂􏱃􏱄􏱅􏰄􏱃􏱇􏱈􏱉􏰜􏰹􏰺􏰻􏱟􏱭􏱮􏱯􏱰􏱱􏰜􏱓􏱲􏰞􏱳􏱴􏱵􏱶􏰄􏱷􏱓􏱸􏱹􏱈􏱉􏰌􏱺􏱻􏱈􏱉􏰎􏱼􏱽􏱸􏱹􏱈􏱉􏰒􏰎􏰱􏱩􏰳􏰞􏰴􏰵􏰑􏰆􏱚􏱋􏱛􏰜􏰹􏰺􏰻􏱟􏱎􏱏􏱔􏱕􏱖􏰎􏱁􏰳􏰞􏰴􏰵􏰎􏱾􏰳􏰞􏱿􏰦􏰄􏲀􏲁􏰎􏰧􏰨􏰳􏰞􏰴􏰵􏰑􏱋􏱚􏱙􏱛􏰜􏰹􏰺􏰻􏱟􏱎􏱏􏱔􏱕􏱖􏰎􏱁􏲁􏰻􏰺􏰚􏰺􏱝􏱞􏲂􏱟􏱎􏱏􏱔􏱕􏱖􏰎􏱁􏰳􏰞􏱢􏱣􏱄􏰮􏱤􏱥􏰵􏲃􏲄􏰚􏲅􏲆􏲇􏲈􏱢􏲉􏲊􏲋􏱱􏰜􏰹􏰺􏰻􏱦􏱧􏲁􏰻􏰺􏰞􏰴􏰵􏰎􏱾􏰳􏰞􏱿􏰦􏰄􏲀􏲁􏰎􏰧􏰨􏰳􏰞􏰴􏰵􏰑􏱙􏱠􏱡􏰤􏰥􏲂􏱟􏲌􏲍􏱜􏱴􏰞􏱢􏱣􏱄􏰮􏱤􏱥􏰄􏲎􏲏􏲐􏱜􏱴􏰞􏰴􏰵􏰑􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰄􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰄􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰘􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰝􏰞􏰡􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰕􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰡􏰓􏰰􏰱􏰲􏰅􏰳􏰴􏰵􏰄􏰶􏰷􏰤􏰸􏰧􏰕􏰹􏰺􏰄􏰻􏰼􏰄􏰽􏰣􏰾􏰹􏰺􏰻􏰼􏰄􏰽􏰣􏰺􏰿􏱀􏱁􏰭􏰮􏰯􏰡􏰄􏰶􏰷􏰳􏱂􏰡􏱀􏱁􏰳􏱀􏱁􏰳􏱀􏱁􏰳􏰆􏰊􏱃􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏱉􏰤􏱉􏱊􏰩􏱋􏰲􏰂􏰃􏱌􏰢􏰨􏰄􏱍􏱎􏱏􏰃􏱌􏱐􏰊􏱃􏱄􏱅􏱑􏱒􏱆􏱇􏱈􏱉􏱓􏱔􏰕􏰨􏰩􏰫􏰴􏰵􏱕􏰏􏱋􏱖􏰶􏰷􏰤􏰸􏰧􏰕􏰹􏰺􏰄􏰭􏰮􏰯􏰡􏰄􏰻􏰼􏰄􏰽􏰣􏰾􏰹􏰺􏰻􏰼􏰄􏰽􏰣􏰺􏰿􏱀􏱁􏱀􏱁􏱀􏱁􏱀􏱁􏰊􏱃􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏱉􏰊􏱃􏱄􏱅􏱑􏱒􏱆􏱇􏱈􏱉􏰄􏰶􏰷􏱗􏱌􏱂􏰄􏰶􏰷􏱗􏱌􏱂􏱌􏱌􏱌􏱌􏱌􏱌􏱘􏰈􏰉􏰊􏰄􏱙􏱚􏰓􏱛􏱖􏱜􏱝􏱞􏱟􏰲􏰱􏰕􏰐􏱞􏱠􏱡􏱢􏰾􏰢􏰜􏰫􏰈􏰉􏰊􏰄􏱙􏱚􏱣􏰢􏱤􏱛􏰧􏰕􏱥􏰄􏰓􏱦􏰤􏰚􏱧􏰕􏰨􏰩􏰪􏰫􏱨􏱩􏰢􏱪􏱫􏱬􏱭􏰫􏰈􏰉􏱃􏰍􏱮􏰈􏰉􏱃􏱯􏱰􏱱􏰈􏰉􏰢􏰬􏰫􏰢􏰜􏰫􏰄􏱙􏱚􏱣􏰓􏱛􏱖􏱜􏱝􏱞􏱟􏰲􏰱􏰕􏰐􏱞􏱠􏱡􏱢􏰾􏰢􏰣􏱲􏰾􏰤􏰥􏰦􏰧􏰕􏰨􏰩􏰪􏰫􏰅􏱳􏱴􏱈􏱉􏱵􏱶􏱷􏱸􏱫􏱹􏰢􏰸􏱃􏱺􏰫􏱻􏰥􏱼􏰵􏰄􏱽􏱾􏱿􏰜􏲀􏰬􏲁􏲂􏲃􏲀􏰆􏲁􏱐􏱝􏱛􏱤􏱈􏱉􏱗􏱌􏰄􏲄􏲅􏰢􏱕􏰏􏰳􏲆􏲇􏱝􏱈􏱉􏰣􏱝􏲈􏱊􏰄􏱒􏲉􏱝􏰳􏲊􏱝􏲋􏲌􏰣􏰫􏰤􏲉􏰙􏰬􏰄􏰀􏰁􏰂􏲍􏰓􏲎􏱜􏰙􏰚􏰧􏰕􏰨􏰩􏰪􏱸􏲏􏱝􏲀􏰬􏲁􏰩􏲀􏰆􏲁􏰓􏲐􏲑􏰕􏰻􏰼􏱵􏲒􏲄􏰄􏱊􏱓􏱔􏲓􏰲􏱥􏲔􏱋􏲕􏱟􏱸􏰱􏰪􏰬􏲀􏰬􏲁􏲂􏲃􏲀􏰆􏲁􏰄􏰭􏰮􏰯􏰡􏰤􏲖􏱛􏰧􏰕􏰹􏰺􏰻􏰼􏰄􏰺􏰿􏱀􏱁􏰓􏰰􏰱􏰲􏱝􏲗􏲘􏲙􏲚􏰾􏰓􏲛􏲜􏰕􏲝􏱔􏱖􏱜􏰄􏲞􏲛􏲟􏲠􏱀􏱁􏰢􏲡􏲢􏱀􏱁􏰤􏲣􏲤􏲟􏲠􏱀􏱁􏰫􏰤􏰥􏱼􏰧􏰕􏰨􏰩􏰪􏰆􏲀􏱘􏲁􏱐􏱝􏱛􏱤􏲥􏲦􏰻􏰠􏱡􏲧􏰓􏲏􏰱􏰲􏲋􏰓􏲨􏲩􏲪􏰕􏱙􏱚􏱣􏰩􏱝􏱛􏱤􏱙􏱚􏱣􏰓􏲫􏲬􏱸􏰐􏱞􏱠􏱡􏱢􏰾􏰓􏰰􏰱􏰲􏰥􏰦􏰧􏰕􏰨􏰩􏰪􏱸􏲏􏱝􏰨􏰄􏲭􏱝􏲇􏲮􏰭􏰮􏰯􏰡􏲯􏲰􏲱􏲲􏲳􏲴􏲪􏱖􏲵􏲶􏱠􏱈􏲷􏰾􏰤􏲸􏲹􏱋􏱝􏲫􏲬􏱸􏰐􏱞􏱠􏱡􏱢􏰾􏰤􏱞􏱟􏰲􏰱􏰕􏰨􏰩􏰪􏱘􏱛􏱤􏰖􏰗􏱐􏱝􏲌􏲺􏱓􏱔􏰕􏲥􏲦􏰻􏰠􏱡􏲧􏰄􏲻􏱶􏱷􏱓􏱔􏰕􏰨􏰩􏰪様式50の6骨移植術(軟骨移植術を含む。)(自家培養軟骨移植術に限る。)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術の年間実施症例数例3関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者として経験している常勤の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間時間時間時間時間整形外科の膝関節手術の関節軟骨修復術所定の研修経験年数経験症例数の経験症例数修了年月日年例例年例例年例例年例例[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」は、当該届出を行う医療機関が大学病院本院以外の場合であって、新規届出の場合には関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を実績期間内に50例以上、再度の届出の場合には実績期間内に100例以上が必要であること。また、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、常勤医師の所定の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)がわかるものを添付すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式50の7椎間板内酵素注入療法の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2整形外科又は脳神経外科の常勤医師の氏名等診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年(1)緊急手術が可能な体制(いずれかに○をつけること。)・他の保険医療機関との連携により有している4関係学会より認定された年月日平成・令和年月日[記載上の注意]1「2」の整形外科又は脳神経外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「3」の緊急手術の体制について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。3関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。4当該届出は、有床診療所又は病院である保険医療機関のみ可能であること。3緊急手術の体制・当該病院において有している(2)連携により有している場合は、当該連携医療機関の名称􏰀􏰁􏰂􏰃􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰗􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰜􏰝􏰠􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰔􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰍􏰮􏰯􏰰􏰠􏰍􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏰡􏰫􏰢􏰴􏰵􏰪􏰬􏰭􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏰭􏰶􏰷􏰸􏰷􏰸􏰷􏰸􏰷􏰸􏰹􏰇􏰈􏰺􏰌􏰣􏰌􏰻􏰨􏰼􏰽􏰾􏰿􏰿􏱀􏰴􏰵􏱁􏰎􏰼􏱂􏱃􏱄􏰣􏱅􏰦􏰔􏰬􏰭􏰍􏰮􏰯􏰰􏰠􏰍􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏱆􏰡􏰛􏰢􏰴􏰵􏰪􏰬􏰭􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏰭􏰶􏰷􏰸􏰷􏰸􏰷􏰸􏰇􏰈􏰺􏰌􏰍􏱃􏱄􏱇􏱀􏱈􏱀􏱀􏱉􏱊􏱋􏰺􏰌􏰒􏱌􏱍􏰼􏱂􏰱􏰲􏰍􏱎􏱏􏰍􏱐􏰒􏱑􏰌􏰻􏰨􏰼􏰽􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰣􏰹􏱀􏰴􏰵􏱁􏰎􏰼􏱂􏱃􏱄􏰣􏱅􏰦􏰔􏰬􏰭􏰍􏰮􏰯􏰰􏰠􏰍􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏱆􏰡􏰛􏰢􏰴􏰵􏰪􏰬􏰭􏰱􏰲􏰍􏰳􏰢􏰭􏰶􏰷􏰸􏰷􏰸􏰷􏰸􏱒􏰺􏰌􏰍􏱓􏰍􏱔􏱕􏱖􏱗􏰒􏱘􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱞􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏱃􏱄􏱇􏱀􏱈􏱀􏱀􏰡􏱅􏱟􏱠􏰪􏱡􏰤􏱢􏰵􏰍􏱣􏱤􏱥􏰛􏱦􏰹􏱧􏰍􏰇􏰈􏰺􏰌􏰨􏱨􏱑􏱦􏱩􏰛􏰛􏱪􏱧􏱑􏱦􏱩􏰛􏰹􏰛􏱫􏰫􏱧􏱬􏱭􏱦􏱩􏰛􏰹􏱮􏱧􏱯􏱰􏱑􏱦􏱩􏰛􏰹􏱪􏱧􏱑􏱦􏱩􏰛􏰹􏱱􏱧􏱑􏱦􏱩􏰛􏱉􏰫􏱧􏱲􏱳􏱦􏱩􏰛􏱉􏰫􏱫􏰫􏱧􏰒􏱴􏱵􏰔􏰇􏰈􏰺􏰌􏱰􏱶􏰔􏰧􏰨􏰩􏰫􏱦􏰫􏱧􏱬􏱭􏱦􏱉􏱧􏰍􏰬􏰭􏰱􏰲􏰍􏰭􏰶􏰷􏰸􏰒􏱷􏱸􏰽􏱑􏱹􏱺􏱻􏱼􏱆􏰒􏱽􏱾􏰔􏱿􏱶􏱂􏲀􏰍􏲁􏱽􏲂􏲃􏰷􏰸􏰡􏲄􏲅􏰷􏰸􏰣􏲆􏲇􏲂􏲃􏰷􏰸􏰪􏰣􏰤􏱢􏰦􏰔􏰧􏰨􏰩􏰹􏱦􏰹􏱧􏱲􏱳􏱦􏱉􏱧􏰒􏱷􏱸􏰽􏱨􏱑􏱊􏱋􏰺􏰌􏱇􏱀􏲈􏲉􏰡􏱁􏰎􏲊􏲋􏲌􏱑􏰺􏰌􏰢􏱑􏲍􏰻􏰍􏲎􏲏􏱑􏲊􏲐􏱑􏲑􏲒􏰢􏰪􏰣􏲏􏰘􏰫􏰍􏰀􏰁􏰂􏲓􏰒􏲔􏲀􏰘􏰙􏰦􏰔􏰧􏰨􏰩􏱉􏱊􏱋􏰕􏰖􏱨􏱑􏲒􏲕􏱰􏱶􏰔􏲖􏲗􏰱􏰟􏲘􏲙􏰍􏲚􏱚􏱛􏱰􏱶􏰔􏰧􏰨􏰩􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰉􏰊􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰄􏰝􏰞􏰟􏰠􏰎􏰡􏰑􏰢􏰌􏰣􏰤􏰥􏰣􏰦􏰧􏰢􏰌􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰢􏰌􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰳􏰴􏰶􏰫􏰷􏰸􏰄􏰢􏰌􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰳􏰴􏰶􏰅􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰮􏰝􏰞􏰟􏰠􏰎􏰡􏰑􏰹􏰺􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏰑􏱃􏱄􏱅􏰶􏰽􏱆􏱇􏰡􏱈􏱉􏱊􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱐􏰳􏰴􏱑􏱒􏰒􏱓􏱔􏱕􏰽􏰄􏱖􏱗􏱘􏱙􏰄􏱚􏰾􏱛􏱖􏱗􏱘􏱙􏰄􏱚􏰾􏱗􏱜􏱝􏰲􏱝􏰲􏰳􏱝􏰲􏰳􏱝􏰲􏰳􏱝􏰲􏰳􏱝􏰲􏰳􏱦􏱧􏱨􏰽􏰄􏱖􏱗􏱘􏱙􏰄􏱚􏰾􏱛􏱖􏱗􏱘􏱙􏰄􏱚􏰾􏱗􏱜􏱝􏰲􏱧􏱨􏰽􏰄􏱔􏱞􏰳􏱟􏰳􏰴􏱑􏰒􏱓􏱔􏱕􏰽􏰄􏱔􏱞􏰳􏱟􏰒􏰉􏰊􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰄􏰯􏰝􏱠􏱡􏱟􏱢􏱍􏰄􏱣􏱤􏱤􏱥􏰳􏰴􏱑􏱡􏱡􏱡􏱡􏱡􏱝􏰲􏰳􏱝􏰲􏰳􏱢􏱍􏰄􏱣􏱤􏱤􏱥􏰳􏰴􏱑􏱡􏱩􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰄􏰯􏰝􏱠􏱡􏱟􏱪􏱀􏱫􏱬􏰄􏱭􏱮􏱯􏰧􏱰􏰧􏱱􏱲􏱳􏱴􏰻􏰼􏱵􏰝􏰞􏰟􏰠􏱶􏱷􏱸􏰅􏰄􏱒􏰄􏰮􏱆􏰶􏰎􏱍􏱹􏰑􏱄􏱃􏱺􏰎􏱊􏰑􏱻􏰄􏱼􏱽􏰑􏱃􏱄􏱅􏰅􏱇􏰡􏱈􏱉􏱊􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱐􏰝􏰞􏱼􏱽􏰑􏱃􏱄􏰿􏱾􏱂􏰑􏱿􏰣􏰄􏲀􏲁􏰿􏰤􏰥􏱂􏰑􏱃􏱄􏱅􏱆􏱰􏱒􏱱􏲂􏲃􏱰􏱦􏱱􏰄􏱖􏱗􏱘􏱙􏰄􏱗􏱜􏱝􏰲􏰎􏲄􏲅􏲆􏲇􏲈􏲉􏰭􏲊􏱛􏰎􏱍􏱹􏰑􏲋􏱽􏱐􏱋􏰄􏱢􏱍􏲌􏲍􏱝􏰲􏰮􏲎􏲏􏱝􏰲􏰿􏲐􏲑􏲌􏲍􏱝􏰲􏰶􏰿􏱀􏱫􏱂􏰑􏱃􏱄􏱅􏱒􏱰􏱩􏱱􏱲􏲇􏰬􏰭􏰢􏰌􏰄􏲒􏲓􏰎􏱲􏰯􏰰􏰱􏰲􏰈􏰎􏱆􏱡􏲔􏱬􏲇􏰷􏰸􏰄􏰢􏰌􏰄􏲒􏲓􏰎􏱲􏰯􏰰􏰱􏰲􏰈􏰎􏱦􏱡􏲔􏱬􏲕􏲖􏲗􏱼􏱽􏰑􏱃􏱄􏱅􏲘􏱐􏲇􏲙􏲚􏲛􏰍􏱠􏱡􏲜􏲝􏰮􏰯􏰝􏰳􏰴􏱑􏲇􏲛􏰍􏰾􏲇􏲞􏲟􏰄􏲠􏰪􏲇􏰳􏲡􏲇􏲢􏲣􏰾􏰶􏰿􏰪􏰤􏰅􏰄􏰀􏰁􏰂􏲤􏰎􏱊􏱋􏰤􏰥􏱂􏰑􏱃􏱄􏱅􏱦􏲙􏲚􏰢􏰌􏱲􏲇􏲣􏲥􏱼􏱽􏰑􏲦􏲧􏱘􏰼􏲨􏱇􏰄􏲩􏲪􏲫􏱼􏱽􏰑􏱃􏱄􏱅様式51の3頭蓋内腫瘍摘出術における原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2脳神経外科の常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間脳神経外科の経験年数所定の研修修了年月日有・無有・無時間年時間年時間年3術中の病理検査が可能な体制4病理部門の病理医の氏名5合併症への対応の体制7機器管理責任者の氏名等機器管理責任者の氏名所定の研修修了年月日6当該機器の使用管理区域(概要)[記載上の注意]1「2」の脳神経外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」及び「7」について、所定の研修修了証の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。ただし、「2」及び「7」は同一の者であってもよい。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰉􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰪􏰪􏰪􏰃􏰪􏰬􏰪􏰭􏰪􏰂􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰇􏰈􏰙􏰉􏰊􏰋􏰙􏰉􏰌􏰍􏰙􏰚􏰛􏰚􏰛􏰜􏰝􏰖􏰞􏰟􏰠􏰙様式53仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類1大腸肛門疾患下部尿路機能障害の診療の経験を5年以上有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間時間時間時間時間時間当該疾患の診療の経験年数所定の研修修了年月日2緊急事態に対応するための体制(有・無)[記載上の注意]1「1」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。(便失禁に対して実施する場合)、大腸肛門疾患の診療の経験を5年以上有する常勤医師の所定の研修修了の有無がわかるもの(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。(過活動膀胱に対して実施する場合)、下部尿路機能障害の診療の経験を5年以上有する常勤医師の所定の研修修了の有無がわかるもの(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰇􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰓􏰙􏰚􏰛􏰜􏰔􏰝􏰖􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰠􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰌􏰙􏰚􏰛􏰜􏰔􏰝􏰖􏰥􏰦􏰩􏰪􏰏􏰫􏰬􏰭􏰖􏰮􏰯􏰗􏰘􏰰􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰔􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰓􏰸􏰹􏰏􏰺􏰭􏰖􏰻􏰼􏰓􏰈􏰉􏰽􏰩􏰾􏰿􏱀􏱁􏰸􏰽􏰩􏰓􏰻􏰼􏱂􏱃􏰓􏱄􏰪􏱅􏰌􏱆􏱇􏱈􏱇􏰤􏰪􏰶􏰷􏰘􏰻􏰼􏱂􏱃􏰓􏱄􏰪􏰼􏱉􏱊􏱋􏰧􏰨􏰩􏰪􏱌􏱍􏰧􏰨􏰩􏰓􏰸􏰹􏱎􏱏􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰓􏰸􏰹􏱐􏰵􏱏􏱊􏱋􏱎􏰵􏱊􏱋􏱎􏰵􏱊􏱋􏱎􏰵􏱙􏰫􏱚􏰷􏰓􏱛􏱜􏱝􏰤􏱞􏰰􏱟􏰓􏰻􏰼􏱂􏱃􏰓􏰼􏱉􏱊􏱋􏰔􏰱􏰲􏰳􏱠􏱡􏱢􏱣􏱤􏱅􏰔􏱥􏱦􏰖􏱧􏱨􏱩􏱪􏰓􏱫􏱥􏱬􏱭􏱊􏱋􏰌􏱮􏱯􏱊􏱋􏰏􏱰􏱱􏱬􏱭􏱊􏱋􏰘􏰏􏰫􏱚􏰭􏰖􏰮􏰯􏰗􏰰􏱞􏰰􏱟􏰾􏰿􏱞􏱑􏱟􏰔􏰱􏰲􏰳􏱲􏱠􏱌􏱍􏰊􏰋􏱐􏰵􏱳􏱴􏰌􏱘􏰙􏱎􏱵􏱶􏱠􏰊􏰋􏰪􏱠􏱷􏱸􏰓􏱹􏱺􏱠􏱎􏱻􏱠􏱼􏱽􏰪􏰘􏰏􏱺􏰡􏰰􏰓􏰀􏰁􏰂􏱾􏰔􏱿􏱪􏰡􏰢􏰭􏰖􏰮􏰯􏰗􏱑􏱌􏱍􏰞􏰟􏱲􏱠􏱽􏲀􏲁􏱨􏰖􏱒􏱓􏱂􏰨􏱔􏱕􏰓􏲂􏲃􏲄􏲁􏱨􏰖􏰮􏰯􏰗􏱑􏱌􏱍􏱒􏱓􏱂􏰨􏱔􏱕􏰔􏱖􏱗􏰖􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰇􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰓􏱎􏱋􏱘􏰙􏱐􏰵􏱏􏰌􏰴􏰵􏰶􏰷􏰘􏰵様式54の2治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2眼科の経験を5年以上有するとともに当該手術を術者として10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間眼科の経験年数当該手術の術者としての経験症例数時間年例時間年例時間年例3眼科の常勤医師の氏名(1名以上、「2」と重複しても可)[記載上の注意]1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰄􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰖􏰙􏰚􏰔􏰕􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰔􏰕􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰥􏰦􏰨􏰝􏰩􏰪􏰄􏰔􏰕􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰥􏰦􏰨􏰅􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰠􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰰􏰶􏰓􏰯􏰷􏰨􏰯􏰸􏰹􏰯􏰄􏰺􏰻􏰴􏰼􏰥􏰽􏰾􏰿􏰶􏰓􏱀􏱁􏰄􏱂􏱃􏰄􏱄􏰷􏱅􏱀􏱁􏱂􏱃􏰄􏱄􏰷􏱁􏱆􏱇􏰤􏰹􏰯􏰄􏰺􏰻􏰥􏱈􏱇􏰤􏰥􏱇􏰤􏰥􏱉􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰰􏰶􏰓􏰭􏰮􏰯􏰑􏱊􏱋􏰓􏱀􏱁􏰄􏱂􏱃􏰄􏱄􏰷􏱅􏱀􏱁􏱂􏱃􏰄􏱄􏰷􏱁􏱆􏱇􏰤􏰭􏰮􏰯􏰷􏰠􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰰􏰶􏰓􏰯􏰷􏰨􏱇􏰤􏰯􏱇􏰤􏰯􏱇􏰤􏰯􏱇􏰤􏰯􏱉􏰰􏰱􏱌􏱍􏱂􏰮􏱎􏱏􏰑􏱊􏱋􏰓􏱐􏱑􏰉􏰊􏰳􏰄􏰡􏰍􏱒􏱓􏱈􏱓􏱔􏱕􏱖􏰾􏰄􏱗􏱘􏱙􏰚􏱚􏰚􏱛􏱜􏱝􏱞􏰭􏰮􏱟􏰍􏰎􏰏􏰐􏱠􏱡􏱢􏰅􏰄􏱉􏰄􏰠􏰸􏰨􏰑􏱣􏱤􏰓􏱥􏱦􏱧􏰑􏱨􏰓􏱩􏰄􏱪􏱫􏰓􏱦􏱥􏱬􏰅􏱚􏰸􏱛􏱭􏱮􏱚􏱉􏱛􏰄􏱀􏱁􏱂􏱃􏰄􏱁􏱆􏱇􏰤􏰑􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏰟􏱵􏱅􏰑􏱣􏱤􏰓􏱶􏱫􏱷􏱸􏰄􏱹􏱣􏱺􏱻􏱇􏰤􏰠􏱼􏱽􏱇􏰤􏰴􏱾􏱿􏱺􏱻􏱇􏰤􏰨􏰴􏱕􏱖􏰶􏰓􏱦􏱥􏱬􏰸􏱚􏱉􏱛􏰑􏱯􏱰􏱱􏱜􏱲􏰰􏰱􏰲􏰳􏱒􏱓􏲀􏲁􏰠􏰡􏰍􏰥􏰦􏲂􏱲􏰲􏰳􏰷􏱲􏲃􏲄􏰄􏲅􏰜􏱲􏰥􏲆􏱲􏲇􏲈􏰷􏰨􏰴􏰜􏰗􏰅􏰄􏰀􏰁􏰂􏲉􏰑􏱨􏱸􏰗􏰘􏰶􏰓􏱦􏱥􏱬􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰄􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰕􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰋􏰣􏰤􏰠􏰥􏰒􏰞􏰦􏰧􏰞􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰄􏰭􏰦􏰮􏰩􏰪􏰫􏰬􏰄􏰭􏰦􏰪􏰯􏰰􏰱􏰜􏰝􏰞􏰦􏰟􏰠􏰡􏰢􏰋􏰣􏰤􏰠􏰥􏰒􏰞􏰦􏰧􏰰􏰱􏰞􏰰􏰱􏰞􏰰􏰱􏰞􏰰􏰱􏰞􏰰􏰱􏰞􏰅􏰲􏰞􏰄􏰳􏰴􏰣􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰠􏰡􏰝􏰼􏰐􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰺􏰿􏱂􏰌􏰥􏰒􏰫􏰬􏱃􏱄􏱅􏱆􏰣􏱇􏱈􏰫􏰬􏱁􏰺􏰿􏱉􏱊􏰷􏰸􏰄􏰳􏰴􏰣􏰹􏰥􏰒􏰩􏰪􏰄􏰫􏰬􏰄􏰭􏰦􏰮􏰩􏰪􏰫􏰬􏰄􏰭􏰦􏰪􏰯􏰰􏰱􏰲􏰞􏰄􏰳􏰴􏰶􏱋􏰠􏰡􏰝􏰼􏰄􏰳􏰴􏱌􏱊􏱋􏰰􏰱􏰶􏱊􏰰􏰱􏰶􏱊􏱍􏱎􏱏􏰸􏰄􏱐􏱑􏱒􏰙􏱓􏰨􏱔􏱕􏱖􏱓􏰅􏱔􏰄􏰩􏰪􏰫􏰬􏰄􏰪􏰯􏰰􏰱􏰐􏰽􏰾􏰿􏰻􏱗􏱘􏱙􏱚􏰮􏰐􏱛􏱜􏰒􏱝􏱞􏱟􏱠􏰄􏱡􏱛􏱢􏱣􏰰􏰱􏰟􏱤􏱥􏰰􏰱􏰣􏱦􏱧􏱢􏱣􏰰􏰱􏰧􏰣􏱎􏱏􏰥􏰒􏱨􏱁􏱩􏰨􏱓􏰅􏱔􏰐􏰽􏰾􏰿􏱄􏰻􏰠􏰡􏰢􏰋􏱌􏱊􏱪􏱫􏰟􏱂􏰌􏰶􏱬􏱭􏰻􏰢􏰋􏰦􏰻􏱮􏱯􏰄􏱰􏱱􏰻􏰶􏱲􏰻􏱀􏱳􏰦􏰧􏰣􏱱􏰖􏰨􏰄􏰀􏰁􏰂􏱴􏰐􏱵􏱠􏰖􏰗􏰥􏰒􏱨􏱁􏱩􏰅􏱭􏱶􏱷􏱸􏰉􏰊􏱹􏱺􏱻􏱼􏱽􏰺􏱟􏱓􏱾􏱿􏱷􏱸􏰣􏲀􏲁􏰥􏰒􏰫􏰝􏱇􏲂􏰄􏲃􏲄􏱰􏲅􏲆􏲇􏲆􏲈􏲇􏲉􏲁􏰐􏲊􏰥􏰒􏲋􏲌􏲍􏲎􏲌􏲏􏱔􏰮􏲊􏲐􏱹􏱺􏲑􏲒􏲓􏲔􏲕􏰿􏰾􏰒􏰎􏰏􏰮􏰣􏲖􏲗􏰺􏰿􏰾􏰒􏱨􏱁􏱻􏲘􏱛􏲔􏲕􏰿􏰾􏰒􏱨􏱁􏱻􏲙􏲑􏰒􏲚􏰄􏰣􏰖􏰗􏰥􏰒􏱨􏱁􏱩􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰇􏰈􏰉􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰑􏰔􏰕􏰖􏰋􏰌􏰒􏰗􏰘􏰔􏰄􏰙􏰚􏰛􏰄􏰜􏰜􏰄􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰚􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰥􏰨􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰺􏰻􏰯􏰼􏰱􏰚􏰽􏰾􏰄􏰿􏰭􏱀􏱁􏰄􏱂􏰮􏱃􏰌􏰩􏰮􏰸􏰹􏰜􏱅􏱆􏰷􏱅􏱆􏰷􏱅􏱆􏰷􏱟􏰰􏱠􏰹􏰄􏱡􏱢􏱣􏰩􏱤􏰵􏱥􏰄􏰿􏰭􏰯􏱦􏱌􏰱􏰚􏰽􏰾􏱀􏱁􏰄􏰾􏱄􏱅􏱆􏰡􏱧􏱨􏱜􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱃􏰡􏱮􏱯􏰚􏱰􏰙􏱱􏱲􏰄􏱳􏱮􏱴􏱵􏱅􏱆􏰌􏱶􏱷􏱅􏱆􏰯􏱸􏱹􏱴􏱵􏱅􏱆􏰜􏰯􏰰􏱠􏰱􏰚􏰲􏰳􏰴􏰵􏱤􏱋􏱥􏰡􏱧􏱨􏱜􏱊􏱩􏱌􏱍􏰊􏰋􏱺􏱞􏱻􏱼􏰌􏱗􏰝􏰷􏱽􏱾􏱩􏰊􏰋􏰮􏱩􏱿􏲀􏰄􏲁􏲂􏱩􏰷􏲃􏱩􏲄􏲅􏰮􏰜􏰯􏲂􏰦􏰵􏰄􏰀􏰁􏰂􏲆􏰡􏲇􏱲􏰦􏰧􏰱􏰚􏰲􏰳􏰴􏰩􏰪􏰫􏰬􏰎􏰭􏰮􏰌􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰚􏰪􏰫􏰭􏰮􏰯􏰰􏰖􏰱􏰚􏰲􏰳􏰴􏰜􏰭􏰽􏰾􏱀􏱁􏰄􏱂􏰮􏰾􏱄􏱅􏱆􏰿􏰭􏰄􏰺􏰻􏰷􏱇􏰌􏱈􏱉􏰩􏰮􏱊􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰿􏰭􏰄􏰺􏰻􏰯􏰼􏰱􏰚􏰛􏰄􏰜􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱀􏰎􏱐􏱑􏰡􏱒􏱓􏰚􏱔􏱕􏰊􏰋􏱖􏱊􏰇􏰈􏰉􏰐􏰑􏰒􏰓􏰑􏰔􏰊􏰋􏰄􏰷􏱆􏱗􏰝􏱘􏱇􏰌􏱙􏱚􏱛􏱜􏰂􏱝􏱞􏰸􏰹􏰜􏱞􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰗􏰘􏰙􏰌􏰚􏰛􏰜􏰝􏰄􏰞􏰄􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰜􏰦􏰧􏰨􏰩􏰈􏰨􏰪􏰫􏰦􏰧􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰦􏰧􏰕􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰵􏰶􏰞􏰮􏰸􏰹􏰄􏰦􏰧􏰕􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰵􏰶􏰞􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏰕􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰜􏰻􏰼􏰿􏱀􏰌􏱁􏱂􏱃􏰜􏱄􏱅􏰞􏰿􏱆􏰖􏰿􏰤􏰥􏰜􏱇􏱈􏰵􏱉􏱊􏰄􏱋􏱌􏰌􏱍􏱃􏰜􏱎􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏰔􏰌􏱕􏱓􏰜􏰔􏱖􏱅􏱗􏱘􏰫􏰵􏰤􏱙􏱚􏱘􏱛􏱈􏱜􏱉􏱊􏱝􏱞􏱓􏱟􏱠􏱡􏱢􏰄􏱣􏱀􏱤􏰕􏱥􏱦􏱧􏱅􏰝􏰫􏱀􏰞􏱟􏱠􏱡􏱢􏰄􏱣􏱀􏱠􏱨􏱩􏰴􏰖􏰿􏰄􏱋􏱌􏰵􏱪􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏰔􏰄􏰔􏱖􏱅􏱗􏱘􏰄􏱋􏱌􏱫􏱜􏱪􏱩􏰴􏰵􏱜􏱩􏰴􏰵􏱜􏱬􏱭􏱮􏰾􏱯􏰌􏱝􏱰􏱓􏱐􏰤􏱱􏱲􏱦􏱳􏱴􏰮􏱵􏱶􏰄􏱷􏱸􏱹􏱵􏱀􏰕􏱺􏱻􏱀􏰞􏱼􏱽􏱾􏱿􏰄􏲀􏲁􏰄􏱍􏲂􏰕􏱍􏰮􏲂􏰞􏰕􏱍􏰮􏲂􏰞􏰕􏱍􏰮􏲂􏰞􏲃􏱁􏲄􏱊􏰄􏲅􏲆􏲇􏰫􏲈􏰫􏲉􏲊􏱎􏲋􏲌􏰽􏰾􏲍􏰠􏰡􏰢􏰣􏲎􏲏􏲐􏰺􏰄􏱬􏰄􏰕􏱆􏰞􏰤􏱏􏱐􏰜􏱅􏱄􏲑􏰤􏲒􏰜􏰝􏰄􏲓􏲔􏰜􏱄􏱅􏲕􏰺􏲈􏱆􏲉􏰄􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏰔􏱅􏲊􏱎􏲈􏲖􏰺􏲗􏲗􏲘􏰺􏲉􏱎􏲈􏲖􏰺􏲙􏲚􏲉􏰄􏲈􏰫􏲉􏱎􏲈􏲖􏰺􏲙􏲚􏲉􏰄􏲈􏰺􏲉􏲛􏲊􏲈􏲖􏰺􏲙􏰫􏲉􏰤􏲌􏲜􏰜􏱔􏰔􏲓􏲔􏰜􏱄􏱅􏲕􏱆􏲈􏱆􏲉􏰄􏱟􏱠􏱡􏱢􏰄􏱠􏱨􏱩􏰴􏰤􏲝􏰛􏱘􏱎􏲞􏲟􏰰􏲠􏱤􏰤􏱏􏱐􏰜􏲡􏲔􏱓􏲢􏰄􏲣􏱏􏲤􏲥􏱩􏰴􏰕􏲦􏲧􏱩􏰴􏰌􏰓􏱧􏲤􏲥􏱩􏰴􏰞􏰌􏱁􏲄􏱃􏰜􏱄􏱅􏲕􏱬􏲈􏱆􏲉􏰤􏲝􏰛􏱘􏲊􏱎􏱭􏱮􏱔􏰔􏱫􏱜􏱷􏱸􏰕􏰱􏰠􏰵􏰶􏲨􏱎􏱔􏰔􏱀􏱎􏲩􏱖􏰄􏲪􏰭􏱎􏰵􏲫􏱎􏱕􏲬􏱀􏰞􏰌􏰭􏰩􏰺􏰄􏰀􏰁􏰂􏲭􏰤􏲒􏲢􏰩􏰈􏱃􏰜􏱄􏱅􏲕􏰅􏱭􏱮􏱔􏰔􏰤􏰚􏰛􏰜􏱹􏱵􏰄􏱼􏱽􏱾􏱿􏰄􏲀􏲁􏰌􏰩􏰈􏱃􏰜􏱄􏱅􏲕􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰄􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰕􏰘􏰩􏰪􏰫􏰄􏰬􏰞􏰄􏰭􏰮􏰄􏰯􏰟􏰰􏰠􏰩􏰟􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰙􏰟􏰶􏰷􏰸􏰹􏰱􏰲􏰄􏰬􏰞􏰄􏰺􏰻􏰡􏰼􏰤􏰒􏰽􏰄􏰨􏰿􏱀􏰹􏱃􏰿􏱀􏰹􏱃􏰿􏱀􏰹􏱃􏰿􏱀􏰹􏱃􏱄􏰪􏰫􏰄􏱅􏱆􏰞􏰚􏰛􏰭􏰄􏰯􏰟􏰰􏰠􏰙􏰟􏰱􏰲􏰨􏰪􏰫􏰭􏰮􏰄􏰯􏰟􏰫􏰾􏰿􏱀􏰺􏰻􏰹􏱁􏰿􏱀􏰹􏰿􏱀􏰹􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏰭􏰝􏱌􏱍􏰐􏱎􏱏􏰒􏰳􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏱕􏰇􏰈􏱂􏱖􏰋􏰄􏰹􏱀􏱗􏰌􏱁􏰠􏰷􏰸􏱃􏰱􏰲􏰨􏱃􏱘􏱙􏱚􏱖􏰋􏱛􏱜􏱝􏱞􏱕􏱟􏰼􏱠􏱡􏱢􏰢􏱣􏰲􏰄􏱤􏱥􏱦􏰙􏱧􏰩􏱨􏰄􏰬􏰞􏰡􏱩􏱈􏰤􏰒􏰪􏰫􏰭􏰮􏱪􏱫􏱧􏱄􏱨􏰄􏰪􏰫􏱅􏱆􏰞􏰚􏰛􏰭􏰄􏰫􏰾􏰿􏱀􏰐􏱬􏱭􏱮􏰳􏱯􏱰􏱱􏱲􏰰􏰐􏱳􏱴􏰒􏱵􏱶􏱷􏱸􏰄􏱹􏱳􏱺􏱻􏰿􏱀􏰠􏱼􏱽􏰿􏱀􏰡􏱾􏱿􏱺􏱻􏰿􏱀􏰨􏰡􏰢􏱣􏰤􏰒􏰥􏰦􏰧􏰩􏱧􏱄􏱨􏰐􏱬􏱭􏱮􏰳􏱅􏱆􏰞􏰚􏰛􏲀􏱜􏰕􏰄􏲁􏲂􏰡􏰖􏰗􏰤􏰒􏰥􏰦􏰧􏱄􏱧􏰩􏱨􏱪􏱫􏱧􏱇􏱨􏰐􏱬􏱭􏱮􏰶􏰳􏱈􏱉􏱖􏰋􏱂􏱃􏲃􏲄􏰠􏱗􏰌􏰹􏲅􏲆􏰳􏱖􏰋􏰟􏰳􏲇􏲈􏰄􏱒􏲉􏰳􏰹􏲊􏰳􏲋􏲌􏰟􏰨􏰡􏲉􏰖􏰩􏰄􏰀􏰁􏰂􏲍􏰐􏲎􏱸􏰖􏰗􏰤􏰒􏰥􏰦􏰧􏱇􏱈􏱉􏰓􏰔􏰶􏰳􏲌􏲏􏲐􏱶􏰒􏱊􏱋􏰭􏰝􏱌􏱍􏰄􏲑􏱜􏱝􏲐􏱶􏰒􏰥􏰦􏰧􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰚􏰛􏰞􏰟􏰡􏰢􏰣􏰤􏰒􏰥􏰦􏰧􏰨􏰞􏰪􏰫􏰭􏰮􏰄􏰯􏰟􏰫􏰾􏰿􏱀􏰬􏰞􏰄􏰺􏰻􏰹􏱁􏰠􏰩􏰟􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰙􏰟􏰶􏰷􏰸􏰹􏰱􏰲􏰄􏰬􏰞􏰄􏰺􏰻􏰡􏰼􏰤􏰒􏰽􏰄􏰨􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰄􏰺􏰻􏱂􏱃􏱁様式54の7内視鏡下鼻・副鼻腔手術V型(拡大副鼻腔手術)及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術(頭蓋底郭清、再建を伴うもの)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名等(2名以上)科常勤医師の氏名勤務時間耳鼻咽喉科の経験年数内視鏡下鼻・副鼻腔手術V型(拡大副鼻腔手術)の症例数時間年例時間年例時間年例3脳神経外科の常勤医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間脳神経外科の経験年数4眼科の常勤医師の氏名等(1名以上)時間年時間年眼科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)時間年時間年有・無常勤医師の氏名5緊急手術が可能な体制勤務時間[記載上の注意]1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「2」の耳鼻咽喉科を担当する常勤医師、「3」の脳神経外科を担当する常勤医師及び「4」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式54の8緑内障手術(流出路再建術(眼内法))、緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術)及び緑内障手術(濾過胞再建術(needle法))の施設基準に係る届出書添付書類25年以上の経験を有する常勤の眼科医師の氏名等(1名以上)時間年例例時間年例例時間年例例[記載上の注意]1「2」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科常勤医師の氏名勤務時間眼科の経験年数(うち1名は5年以上の眼科の経験を有するもの)水晶体再建術の経験症例数観血的緑内障手術の経験症例数􏰀􏰁􏰂􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰃􏰄􏰋􏰆􏰇􏰈􏰉􏰇􏰈􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰇􏰉􏰇􏰈􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰓􏰔􏰉􏰨􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰖􏰗􏲅􏲆􏲇􏲅􏲈􏱿􏱡􏱠􏰺􏰵􏰖􏰗􏲀􏲁􏰷􏲂􏱶􏲃􏲄􏰻􏰼􏰽􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰖􏰗􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰢􏰣􏰥􏰚􏰦􏰧􏰨􏰖􏰗􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰢􏰣􏰥􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰝􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰪􏰫􏰮􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰵􏰻􏰼􏰽􏰥􏰮􏰾􏰋􏰆􏰿􏱀􏰅􏰆􏰳􏱁􏰺􏰵􏱂􏰉􏰨􏰢􏰡􏰞􏰯􏱃􏱄􏱅􏰆􏱆􏱇􏱈􏰮􏰨􏱉􏱊􏱋􏱌􏰨􏱍􏰶􏱎􏰝􏰾􏰶􏱏􏱐􏰥􏱉􏱊􏱋􏱌􏰨􏱍􏰶􏱊􏱑􏱒􏰡􏰆􏱆􏱇􏱈􏰮􏰨􏱓􏱔􏰢􏱃􏰃􏰄􏰋􏰆􏰇􏰈􏰉􏰨􏱓􏱔􏱕􏱄􏱃􏱒􏰡􏰢􏱄􏱒􏰡􏰢􏱄􏱒􏰡􏰢􏱄􏱒􏰡􏰢􏱄􏱟􏱠􏱡􏱂􏰉􏰷􏱢􏱣􏱤􏱥􏱦􏰨􏱧􏱨􏱩􏱧􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏰷􏰖􏰗􏱋􏰭􏱯􏱰􏰼􏱱􏱲􏰷􏱳􏰺􏰵􏱴􏱵􏱋􏰭􏱯􏱰􏱶􏱢􏱷􏱸􏱹􏱱􏱲􏱋􏰭􏱯􏱰􏰨􏰶􏱺􏱻􏰰􏱦􏰶􏱼􏱽􏱾􏰆􏱆􏱇􏱈􏰮􏰨􏱉􏱊􏱋􏱌􏰨􏱍􏰶􏱊􏱑􏱒􏰡􏱒􏰡􏱖􏱗􏱘􏰐􏱙􏰭􏱚􏰳􏱛􏱜􏰺􏰵􏱝􏱞􏰨􏱍􏰶􏰝􏰩􏰶􏱏􏱐􏰥􏱗􏱘􏰐􏱙􏰭􏱚􏰳􏱛􏱜􏰺􏰵􏱝􏱞􏰨􏱍􏰶􏱎􏰝􏰩􏰶􏱏􏱐􏰥􏰝􏱍􏰶􏰥􏰝􏱊􏱑􏱒􏰡􏰥􏲉􏰸􏲊􏱐􏰨􏲋􏲌􏲍􏰕􏲎􏰕􏲏􏱀􏲐􏲑􏰬􏰭􏲒􏰯􏰰􏰱􏰲􏲓􏲔􏲕􏰩􏰨􏱅􏰨􏰝􏰾􏰥􏰳􏲖􏲗􏰵􏰼􏰻􏲘􏰳􏲙􏰵􏲚􏰨􏱶􏲛􏰵􏰻􏰼􏰽􏰩􏲎􏰾􏲏􏱀􏲜􏰛􏰜􏰖􏰗􏰨􏱸􏱹􏰳􏱀􏰞􏰟􏰠􏰡􏰋􏰳􏰕􏱖􏱄􏱏􏱐􏲜􏰦􏰧􏰨􏰖􏰗􏰨􏱸􏱹􏰳􏱀􏰞􏰟􏰠􏰡􏰋􏰳􏲝􏲞􏱄􏱏􏱐􏲟􏲠􏲡􏱶􏲛􏰵􏰻􏰼􏰽􏲢􏱤􏲜􏱠􏱡􏱂􏰉􏱕􏱄􏲣􏲤􏰝􏰞􏰯􏰢􏰣􏲥􏲜􏱂􏰉􏰶􏲜􏱥􏱦􏰨􏲦􏰙􏲜􏰢􏲧􏲜􏲨􏲩􏰶􏰥􏰷􏰙􏲆􏰩􏰨􏰀􏰁􏰂􏲪􏰳􏲙􏲫􏲆􏲇􏰺􏰵􏰻􏰼􏰽􏰾􏲎􏱅􏲏􏰳􏲬􏲭􏲮􏲜􏱋􏱌􏲟􏲯􏱠􏲰􏱤􏱠􏱡􏱂􏰉􏱕􏱄􏲣􏲤􏰝􏰞􏰯􏰢􏰣􏲥􏲜􏱂􏰉􏰶􏲜􏱥􏱦􏰨􏲦􏰙􏲜􏰢􏲧􏲜􏲨􏲩􏰶􏰥􏰷􏰙􏲆􏰩􏰨􏰀􏰁􏰂􏲪􏰳􏲙􏲫􏲆􏲇􏰺􏰵􏰻􏰼􏰽􏱅􏲎􏱅􏲏􏲱􏲲􏲎􏱟􏲏􏰨􏰆􏱆􏱇􏱈􏰮􏰷􏲯􏱠􏰺􏰵􏱉􏱊􏱋􏱌􏲱􏲲􏱗􏱘􏰐􏱙􏰭􏱚􏰳􏱛􏱜􏰺􏰵􏱝􏱞􏰨􏱊􏱑􏱒􏰡􏰳􏲬􏲭􏲮􏲜􏲳􏲴􏰜􏲵􏱎􏰳􏲖􏲗􏰵􏲶􏲛􏱤􏲫􏰨􏱼􏲖􏲷􏲸􏱒􏰡􏰝􏲹􏲺􏱒􏰡􏰷􏲻􏲼􏲷􏲸􏱒􏰡􏰥􏰷􏰸􏲊􏰺􏰵􏰻􏰼􏰽􏱖􏱠􏱡􏰖􏰗􏱀􏲜􏲩􏲽􏱶􏲛􏰵􏱴􏱵􏱋􏰭􏱯􏱰􏰨􏲾􏲿􏳀􏱶􏲛􏰵􏰻􏰼􏰽様式56上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)及び下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)又は下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)について合わせて5例以上の経験を有する常勤の形成外科又は耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間診療科名当該診療科の経験年数上顎骨形成術又は下顎骨形成術の経験症例数時間年例時間年例時間年例[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰛􏰜􏰝􏰞􏰄􏰟􏰠􏰡􏰢􏰏􏰣􏰒􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰟􏰠􏰡􏰢􏰏􏰣􏰒􏰫􏰬􏰯􏰰􏰲􏰳􏰴􏰵􏰒􏰶􏰷􏰸􏰹􏰯􏰅􏰤􏰥􏰲􏰺􏰻􏰼􏰽􏰱􏰾􏰿􏰵􏰒􏱀􏰄􏱁􏱂􏰪􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰛􏰜􏰝􏰞􏰪􏰱􏱇􏱈􏱉􏰹􏱃􏱂􏰏􏱄􏱅􏰲􏱆􏰑􏰒􏰹􏰅􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰛􏰜􏰝􏰞􏰅􏰱􏱊􏱋􏱉􏰹􏱌􏰇􏰈􏱍􏰯􏱎􏱏􏱍􏰯􏰄􏱐􏱑􏰲􏱒􏱓􏱔􏱕􏱖􏰵􏰒􏰷􏰷􏱀􏰏􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏱗􏱘􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰛􏰜􏱙􏱚􏰲􏱒􏱛􏱔􏱕􏱜􏰟􏱝􏱞􏱐􏱑􏰲􏱖􏰵􏰒􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏱢􏰭􏰮􏰯􏰰􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏰿􏰾􏰭􏰮􏰯􏰄􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏱐􏱑􏱓􏱣􏰛􏰜􏱙􏱚􏰄􏱐􏱑􏱤􏱛􏱣􏱓􏱛􏱓􏱛􏱓􏱛􏰭􏰮􏰯􏰰􏱦􏱧􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏱧􏱨􏱩􏱪􏱩􏱪􏱩􏱪􏱩􏱪􏱩􏱪􏱩􏱪􏱩􏱪􏱥􏰇􏰈􏱍􏰯􏱎􏱏􏱍􏰯􏰄􏱦􏱧􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏱢􏰱􏰅􏰰􏱔􏱕􏰹􏱒􏱫􏱬􏱭􏰯􏰄􏱦􏱧􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏱢􏱮􏱯􏱰􏰯􏰫􏰬􏱟􏰄􏱡􏰰􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏰄􏱲􏱳􏱟􏱡􏰰􏱦􏱧􏱟􏱠􏰄􏱡􏰰􏱧􏱨􏱩􏱪􏱶􏰳􏱷􏱕􏰄􏱸􏱹􏱺􏰪􏱻􏰅􏱼􏰏􏱆􏱗􏱘􏱏􏱽􏰤􏰥􏰲􏰺􏰻􏰼􏰽􏰏􏱄􏱅􏰲􏱆􏰑􏰒􏰶􏰷􏰸􏱾􏰐􏱽􏱻􏰅􏰇􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰛􏰜􏰝􏰞􏰅􏰱􏱊􏱋􏱉􏰹􏱼􏰄􏰻􏱿􏲀􏲁􏰄􏲂􏰏􏲃􏰒􏱀􏰄􏰄􏰤􏰥􏰲􏰺􏰻􏲄􏲅􏱽􏱻􏱒􏱼􏰄􏰳􏱷􏱏􏲆􏲇􏲈􏲉􏰒􏰶􏰷􏰸􏰅􏱻􏱌􏱼􏰏􏱆􏱗􏱘􏱏􏱽􏰿􏰾􏱙􏱚􏱤􏱛􏲊􏲋􏰱􏱜􏰟􏱓􏲌􏲍􏱽􏱚􏲎􏰰􏱽􏲏􏲐􏰄􏰊􏲑􏱽􏱓􏲒􏱽􏲓􏱲􏰰􏰹􏰲􏲑􏰧􏰅􏰄􏰀􏰁􏰂􏲔􏰏􏲃􏲕􏰧􏰨􏰵􏰒􏰶􏰷􏰸􏱌􏱻􏱥􏱼􏲖􏲗􏱻􏱒􏱼􏰄􏰇􏰈􏱍􏰯􏱎􏱏􏱍􏰯􏲖􏲗􏱫􏱬􏱭􏰯􏰲􏲘􏰿􏰵􏰒􏱦􏱧􏱟􏱠􏰄􏱧􏱨􏱩􏱪􏰏􏱆􏱗􏱘􏱽􏲙􏲚􏲛􏲜􏱢􏰏􏲝􏲞􏰒􏲟􏲉􏱞􏲕􏰄􏲠􏲝􏲡􏲢􏱩􏱪􏰱􏲣􏲤􏱩􏱪􏰲􏲥􏲦􏲡􏲢􏱩􏱪􏰹􏰲􏰳􏱷􏰵􏰒􏰶􏰷􏰸􏱥􏱻􏱮􏱼􏰏􏱆􏱗􏱘􏱽􏱯􏱰􏰯􏰫􏰬􏲧􏲨􏰦􏰄􏲩􏱝􏰲􏰧􏰨􏰵􏰒􏰶􏰷􏰸様式56の3上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)及び下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)又は下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)について合わせて5例以上の経験を有する常勤の歯科口腔外科の歯科医師の氏名等(1名以上)常勤歯科医師の氏名勤務時間診療科名経験年数上顎骨形成術又は下顎骨形成術の経験症例数時間年例時間年例時間年例時間年例時間年例[記載上の注意]1常勤歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3当該届出は、病院である保険医療機関であって歯科口腔外科を標榜するものに限り可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰭􏰳􏰴􏰏􏰵􏰧􏰨􏰩􏰪􏰶􏰷􏰸􏰹􏰫􏰬􏰭􏰺􏰴􏰝􏰻􏰺􏰴􏰥􏰵􏰝􏰼􏰽􏰥􏰧􏰨􏰩􏰪􏰾􏰫􏰬􏰭􏰝􏰿􏱀􏱁􏱂􏰥􏰭􏰳􏱃􏱄􏱅􏱆􏰵􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏱇􏱈􏰳􏱉􏱆􏰵􏰄􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰐􏰓􏰔􏰎􏰏􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰋􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰍􏰡􏰄􏰋􏰢􏰣􏰕􏰚􏰤􏰍􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰭􏰳􏰴􏰏􏰵􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰶􏰷􏰸􏰹􏰫􏰬􏰭􏰺􏰴􏰝􏰻􏰺􏰴􏰥􏰵􏰝􏰼􏰽􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰾􏰫􏰬􏰭􏰝􏰿􏱀􏱁􏱂􏰥􏰭􏰳􏱃􏱄􏱅􏱆􏰵􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏱇􏱈􏰳􏱉􏱆􏰵􏱊􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏰝􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏱋􏱌􏱏􏱐􏰕􏱑􏱒􏰠􏰍􏱓􏱔􏱕􏰥􏱏􏱖􏱗􏱏􏰲􏱘􏱙􏰮􏱗􏱏􏰲􏱚􏱛􏰛􏱜􏱓􏰗􏱏􏱝􏱞􏰧􏰯􏱟􏱗􏱏􏰋􏰚􏰛􏰜􏱠􏱡􏱢􏱣􏰿􏰄􏱤􏱥􏰕􏱦􏱧􏰲􏱨􏰯􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏰔􏱯􏱊􏱰􏰲􏱫􏱬􏱭􏱮􏱊􏱯􏱊􏱰􏰲􏱫􏱬􏱭􏱮􏱖􏱯􏱊􏱰􏱝􏱞􏱫􏱬􏱭􏱮􏱭􏱯􏱊􏱰􏰄􏱆􏰵􏰕􏰵􏱱􏱔􏱧􏰜􏱲􏰇􏱧􏱳􏱤􏱥􏰕􏱦􏰠􏰍􏱴􏱵􏱶􏱷􏰄􏱸􏱐􏱹􏱍􏱎􏱏􏱐􏱴􏱵􏱶􏱷􏰄􏱸􏱐􏱵􏱺􏱻􏱼􏰟􏰞􏱍􏱎􏱏􏰄􏱤􏱥􏱢􏱽􏱨􏰯􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏰔􏱯􏱊􏱰􏰲􏱫􏱬􏱭􏱮􏱊􏱯􏱊􏱰􏰲􏱝􏱞􏱫􏱬􏱭􏱮􏱭􏱯􏱊􏱰􏰄􏱆􏰵􏰄􏰵􏱱􏱔􏱧􏰜􏰄􏱤􏱥􏱾􏱿􏱽􏰝􏲀􏲁􏰥􏱨􏰯􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱖􏱯􏱊􏱰􏰄􏱆􏰵􏰄􏰵􏱱􏱔􏱧􏰜􏰄􏱤􏱥􏱾􏱿􏱽􏱻􏱼􏱢􏱿􏱿􏱻􏱼􏱢􏱿􏱿􏱻􏱼􏱢􏱿􏱿􏱭􏲂􏲃􏱆􏰵􏲄􏲅􏲆􏲇􏱂􏲈􏰝􏱦􏰦􏲉􏰥􏲊􏱑􏲋􏰿􏰄􏲌􏲍􏲎􏰔􏱫􏰔􏱰􏰋􏰚􏰛􏰜􏱞􏰲􏰎􏰏􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰋􏰢􏰣􏰕􏰚􏰤􏰍􏱓􏱔􏱕􏱊􏱫􏱖􏱰􏰋􏰚􏰛􏰜􏱞􏰲􏰟􏰞􏱆􏰵􏱾􏱿􏲏􏲐􏰝􏱲􏰇􏱢􏲑􏲒􏰲􏱆􏰵􏱐􏰲􏲓􏱱􏰄􏱈􏲔􏰲􏱢􏲕􏰲􏲖􏲗􏱐􏰥􏰕􏲔􏰑􏱊􏰄􏰀􏰁􏰂􏲘􏰋􏲙􏲚􏰑􏰒􏰠􏰍􏱓􏱔􏱕􏱨􏰯􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱖􏱯􏱊􏱰􏰄􏱆􏰵􏰄􏰵􏱱􏱔􏱧􏰜􏰄􏱤􏱥􏱾􏱿􏱽􏰋􏰚􏰛􏰜􏱞􏰲􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏱇􏱈􏰳􏱉􏱆􏰵􏰄􏰎􏰏􏰕􏰖􏰗􏲛􏲀􏰋􏱑􏲋􏰠􏰍􏱓􏱔􏱕􏱖􏱫􏱖􏱰􏰄􏱴􏱵􏱶􏱷􏰄􏱵􏱺􏱻􏱼􏰋􏰚􏰛􏰜􏰲􏲜􏲝􏲞􏲟􏱹􏰋􏲠􏲡􏰍􏲢􏲣􏱳􏲚􏰄􏲤􏲠􏲥􏲦􏱻􏱼􏰝􏲧􏲨􏱻􏱼􏰕􏰱􏲩􏲥􏲦􏱻􏱼􏰥􏰕􏱑􏲋􏰠􏰍􏱓􏱔􏱕􏱭􏰟􏰞􏰎􏰏􏱞􏰲􏲗􏲪􏲫􏲣􏰍􏲬􏲭􏱶􏱎􏲮􏲯􏰄􏲰􏲅􏲆􏲫􏲣􏰍􏱓􏱔􏱕􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰇􏰐􏰑􏰒􏰇􏰓􏰔􏰕􏰎􏰏􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰄􏰠􏰡􏰢􏰇􏰐􏰑􏰒􏰇􏰓􏰔􏰕􏰎􏰏􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰣􏰟􏰄􏰠􏰠􏰄􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰭􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰨􏰺􏰞􏰻􏰱􏰼􏰽􏰨􏰾􏰤􏰿􏱀􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏱁􏱂􏱃􏱄􏱅􏰇􏰈􏱆􏱇􏱈􏱉􏱆􏱇􏰄􏱊􏱋􏰚􏰅􏰼􏱌􏱍􏱎􏰿􏰻􏰺􏱏􏰇􏰐􏰑􏰒􏰇􏰓􏰔􏰕􏰎􏰚􏰲􏰳􏰍􏰎􏰨􏱐􏱑􏰿􏱀􏰶􏱒􏰄􏱓􏱔􏰄􏱕􏰨􏰎􏱖􏱗􏰿􏰻􏱘􏱙􏱁􏱂􏱌􏱍􏰾􏰤􏰿􏱀􏱊􏱋􏰚􏱎􏱚􏰪􏰶􏱒􏰄􏱛􏱜􏱝􏱞􏰷􏱇􏱜􏰶􏱒􏰄􏱛􏱜􏰲􏰳􏱞􏰷􏱇􏰄􏰇􏰐􏰑􏰒􏰇􏰓􏰔􏰕􏰎􏰄􏱊􏱋􏰼􏱃􏱊􏱋􏱁􏱂􏱃􏰼􏱂􏰼􏱂􏰼􏱂􏱟􏱠􏱡􏱞􏰷􏱇􏱜􏰏􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏱠􏱡􏱇􏱜􏰚􏱢􏱣􏱚􏰪􏱤􏱗􏱥􏰠􏱇􏱞􏰷􏱇􏱜􏱧􏱨􏰶􏱒􏰄􏱛􏱜􏱨􏱩􏱪􏰽􏱪􏰽􏱪􏰽􏱪􏰽􏱪􏰽􏱪􏰽􏱦􏰇􏰈􏱆􏱇􏱈􏱉􏱆􏱇􏰄􏱧􏱨􏰶􏱒􏰄􏱛􏱜􏱝􏰏􏱅􏱜􏱌􏱍􏰠􏰅􏱫􏱬􏱇􏱠􏱡􏰶􏰄􏱛􏱜􏱭􏱮􏱯􏱰􏱱􏰄􏱮􏱯􏰶􏱛􏱜􏱲􏱢􏱳􏱍􏰄􏱴􏱵􏱶􏰱􏱷􏱅􏱸􏰨􏱹􏰞􏰻􏱉􏱺􏰲􏰳􏰍􏰎􏱁􏱂􏱻􏱼􏰏􏰾􏰤􏰼􏱽􏱾􏱺􏱿􏲀􏱜􏱺􏲁􏱖􏰄􏰊􏲂􏱺􏰼􏲃􏱺􏲄􏱮􏱜􏰠􏰚􏲂􏰮􏱅􏰄􏰀􏰁􏰂􏲅􏰨􏲆􏱏􏰮􏰯􏱚􏰪􏱤􏱗􏱥􏱅􏱷􏱦􏱸􏰄􏰇􏰈􏱆􏱇􏱈􏱉􏱆􏱇􏰚􏲇􏰲􏱚􏰪􏱧􏱨􏰶􏱒􏰄􏱨􏱩􏱪􏰽􏰨􏱹􏰞􏰻􏱺􏲈􏲉􏲊􏲋􏱝􏰨􏲌􏲍􏰪􏲎􏲏􏱀􏱏􏰄􏲐􏲌􏲑􏲒􏱪􏰽􏰏􏲓􏲔􏱪􏰽􏰚􏰕􏲕􏲑􏲒􏱪􏰽􏰠􏰚􏱢􏱳􏱚􏰪􏱤􏱗􏱥􏱟􏱷􏰅􏱸􏰨􏱹􏰞􏰻􏱺􏱫􏱬􏱇􏱠􏱡􏲖􏲗􏰭􏰄􏲘􏰿􏰚􏰮􏰯􏱚􏰪􏱤􏱗􏱥􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰐􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰎􏰘􏰙􏰔􏰚􏰛􏰔􏰜􏰝􏰖􏰗􏰞􏰟􏰠􏰡􏰄􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰢􏰄􏰧􏰨􏰩􏰪􏰣􏰫􏰥􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰮􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰸􏰹􏰞􏰺􏰂􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏰚􏰈􏰉􏰓􏰔􏱃􏱄􏰊􏰣􏰫􏰥􏰌􏰍􏰞􏰚􏱅􏱆􏰌􏰍􏰣􏱇􏱈􏰿􏱉􏱊􏱋􏰄􏱌􏱍􏱎􏰣􏰚􏰍􏱏􏱐􏰿􏱀􏱑􏱒􏰼􏰽􏱓􏰧􏰿􏱉􏰸􏰹􏰞􏰾􏱔􏰥􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱙􏱝􏱞􏰻􏱒􏱝􏱞􏰻􏱒􏱝􏱞􏰻􏱒􏱚􏱛􏰷􏱘􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱖􏱜􏱝􏱞􏰳􏰴􏰵􏱟􏰷􏰄􏰸􏰹􏰻􏱠􏰈􏰉􏰓􏰔􏱃􏱄􏰊􏰣􏰫􏰥􏰌􏰍􏰄􏰸􏰹􏱡􏱒􏱠􏱢􏰳􏰴􏰵􏱟􏰷􏰄􏰸􏰹􏰞􏱑􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱣􏰥􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱙􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱖􏱜􏱝􏱞􏰳􏰴􏰵􏱟􏰷􏰄􏰸􏰹􏰻􏱠􏱝􏱞􏰻􏱝􏱞􏰻􏱝􏱞􏰻􏱤􏱥􏱦􏱧􏰷􏰄􏰸􏰹􏰞􏱑􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱣􏰥􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱙􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱗􏱘􏱖􏱜􏱝􏱞􏱥􏱦􏱧􏰷􏰄􏰸􏰹􏰻􏱠􏱝􏱞􏰻􏱝􏱞􏰻􏱝􏱞􏰻􏱨􏱩􏱪􏰽􏰄􏱫􏱬􏱭􏰲􏱮􏰲􏱯􏰣􏱰􏱣􏱀􏱱􏰚􏱅􏱆􏰌􏰍􏱡􏱒􏱲􏱳􏰎􏱓􏰧􏰻􏱴􏱵􏰚􏰌􏰍􏱘􏰚􏱶􏱏􏰄􏰉􏱷􏰚􏰻􏱸􏰚􏱹􏱺􏱘􏰢􏰞􏱷􏰯􏱢􏰄􏰀􏰁􏰂􏱻􏰣􏱼􏱂􏰯􏰰􏱔􏰥􏱽􏱐􏰦􏱢􏱮􏰲􏱯􏱾􏱿􏱮􏱤􏱯􏰄􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰚􏰳􏰴􏰵􏱟􏰷􏲀􏲁􏱥􏱦􏱧􏰷􏰞􏲂􏱅􏱔􏰥􏱕􏱖􏱊􏱋􏰄􏱖􏱜􏱝􏱞􏰣􏱰􏱣􏱀􏰚􏲃􏲄􏲅􏲆􏱙􏰣􏲇􏲈􏰥􏲉􏲊􏱉􏱂􏰄􏲋􏲇􏲌􏲍􏱝􏱞􏰎􏲎􏲏􏱝􏱞􏰞􏰗􏲐􏲌􏲍􏱝􏱞􏰢􏰞􏱩􏱪􏱔􏰥􏱽􏱐􏰦􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰥􏰴􏰵􏰶􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰚􏰷􏰸􏰞􏰧􏰩􏰪􏰫􏰹􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰄􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰐􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰍􏰘􏰄􏰋􏰙􏰚􏰒􏰛􏰍􏰜􏰝􏰞􏰟􏰎􏰏􏰗􏰍􏰠􏰡􏰋􏰢􏰣􏰤􏰥􏰕􏰖􏰗􏰍􏰘􏰄􏰋􏰙􏰦􏰚􏰢􏰛􏰍􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰥􏰴􏰵􏰶􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰚􏰷􏰸􏰞􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰹􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰺􏰻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及び「5」を記入すること。2「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。3「3」は、新規届出の場合には実績期間内に人工心肺を使用する開心術が20例以上、再度の届出の場合には実績期間内に40例以上必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「4」は、新規届出の場合には実績期間内に人工心肺を使用する開心術(先天性心疾患に係るものに限る。)が15例以上、再度の届出の場合には実績期間内に30例以上必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰄􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰜􏰟􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰦􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰲􏰳􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾􏰮􏰠􏰚􏰛􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰚􏰛􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰫􏰬􏰮􏰣􏰯􏰰􏰄􏰚􏰛􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰫􏰬􏰮􏰶􏰅􏰿􏱀􏱁􏰒􏰸􏱂􏰿􏰻􏰙􏰴􏰵􏰶􏰄􏱃􏱄􏱅􏱆􏰄􏱇􏰷􏱈􏱃􏱄􏱅􏱆􏰄􏱇􏰷􏱄􏱉􏱊􏰪􏰴􏰵􏰶􏰷􏰦􏰿􏱀􏱁􏰒􏰸􏱂􏰿􏰻􏰙􏰶􏰷􏰮􏱋􏱃􏱄􏰄􏱌􏱍􏰶􏰲􏰳􏱅􏰄􏱇􏰷􏱊􏰪􏰶􏱊􏰪􏰶􏱊􏰪􏰶􏱊􏰪􏰶􏰿􏱀􏱁􏰒􏰄􏱣􏱤􏱰􏱛􏱯􏰦􏰮􏱱􏱔􏱲􏱘􏱜􏰒􏱐􏰽􏱑􏱒􏱗􏱳􏱢􏱰􏱛􏱯􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱧􏱨􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱛􏱛􏰦􏱛􏰮􏰦􏱛􏰮􏱛􏱛􏰦􏱛􏰮􏰦􏱛􏰮􏱛􏱛􏰦􏱛􏰮􏰦􏱛􏰮􏰦􏱪􏰣􏲢􏰮􏱎􏰿􏱀􏰵􏱏􏰸􏰒􏱐􏰽􏱑􏱒􏱓􏱔􏱕􏱖􏰸􏱗􏱘􏱅􏱆􏰽􏱑􏱒􏱙􏱚􏱛􏰦􏰼􏰄􏱘􏱜􏱎􏱛􏱔􏰒􏱐􏰽􏱑􏱒􏰧􏰓􏱑􏱒􏱝􏰙􏱞􏰄􏰗􏱟􏰙􏰾􏰮􏱠􏱡􏰧􏰓􏱑􏱢􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱨􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰸􏰒􏱐􏰽􏱑􏱒􏱩􏱚􏱛􏱠􏱡􏰧􏰓􏱑􏱢􏱣􏱤􏰸􏱪􏰻􏰙􏱃􏱄􏰄􏱫􏱬􏱭􏰍􏱮􏰶􏱅􏰄􏱇􏰷􏱈􏱃􏱄􏱅􏱆􏰄􏱇􏰷􏱄􏱉􏱊􏰪􏱫􏱬􏱭􏰍􏱮􏰶􏰄􏱣􏱤􏰫􏱯􏱊􏰪􏰫􏱊􏰪􏰫􏱊􏰪􏰫􏲙􏲚􏲛􏱁􏰒􏲜􏲝􏲞􏲟􏲠􏲡􏱴􏰿􏱀􏱵􏱶􏱅􏰵􏱷􏱸􏰗􏱹􏱺􏰙􏰊􏰹􏰄􏱁􏰒􏰄􏰧􏰓􏱰􏱛􏱯􏰦􏰠􏰮􏰅􏰫􏰪􏰗􏱹􏱺􏰙􏱧􏱨􏰊􏱓􏱔􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰦􏱙􏱚􏱛􏱠􏱡􏰮􏱛􏰦􏰱􏰮􏱻􏱼􏱽􏱾􏱿􏲀􏰂􏰂􏱩􏲁􏲂􏲃􏱿􏲀􏲄􏱚􏰂􏲅􏲆􏲁􏲇􏲈􏰗􏲉􏲊􏰙􏱁􏰒􏰦􏱣􏲋􏲌􏱁􏰒􏱲􏱻􏱼􏱽􏱾􏱿􏲀􏰂􏰃􏱙􏲁􏱲􏱿􏲀􏰂􏰃􏲄􏲁􏲂􏲃􏱿􏲀􏲄􏱚􏱩􏲁􏲇􏲈􏰗􏲉􏲊􏰙􏱞􏰄􏱥􏱦􏰱􏲍􏲎􏱠􏲏􏰄􏱕􏱖􏲐􏲑􏱫􏱬􏰦􏲒􏲓􏲔􏰸􏲕􏲖􏰮􏰗􏰘􏰙􏱞􏰄􏰸􏲗􏲘􏰾􏰮􏱛􏲣􏰹􏲤􏱡􏰄􏲥􏲦􏲧􏰠􏱿􏰠􏲁􏱔􏱲􏲨􏲉􏰴􏰵􏲩􏰓􏰔􏰕􏰖􏲪􏲫􏲬􏰱􏰄􏱋􏰄􏰦􏰅􏰮􏰗􏲭􏲮􏰙􏰽􏰼􏲯􏰗􏲰􏰙􏱞􏰄􏲈􏲱􏰙􏰼􏰽􏰾􏰱􏱿􏰅􏲁􏱥􏱦􏱿􏱎􏲁􏰄􏱃􏱄􏱅􏱆􏰄􏱄􏱉􏱊􏰪􏰗􏲲􏱝􏱒􏱲􏲳􏲴􏰥􏲵􏱈􏰗􏲭􏲮􏰙􏲶􏲱􏱢􏲷􏰄􏲸􏲭􏲹􏲺􏱊􏰪􏰦􏲻􏲼􏱊􏰪􏰸􏲗􏲘􏲹􏲺􏱊􏰪􏰮􏰸􏰹􏲤􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾􏰅􏱿􏱎􏲁􏱥􏱦􏱿􏱴􏲁􏰗􏲲􏱝􏱒􏱔􏰿􏱀􏱁􏰒􏱰􏱛􏲽􏲾􏰦􏰧􏰓􏰫􏰬􏲍􏱲􏱁􏰒􏰷􏱲􏲿􏱐􏰄􏳀􏰢􏱲􏰫􏳁􏱲􏳂􏳃􏰷􏰮􏰸􏰢􏰝􏰱􏰄􏰀􏰁􏰂􏱩􏰗􏲰􏲷􏰝􏰞􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾様式59の3の2不整脈手術(左心耳閉鎖術(経カテーテル的手術によるものに限る))の施設基準に係る届出書添付書類2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)4循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等診療科名医師の氏名科当該診療科の経験年数1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)3当該保険医療機関における経カテーテル的手術の年間実施症例数(「K555-2」「K556-2」「K559-2」「K559-3」「K562の1」「K567-2」「K570-2」「K570-3」「K570-4」「K573の1」「K574-2」「K574-3」「K594の4のロ」「K595」「K595-2」の合計数)例年年年年55年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師及び不整脈についての専門的な研修の経験を5年以上有している常勤の医師等常勤医師の氏名勤務時間心血管インターベンション治療の経験年数不整脈の経験年数時間時間6緊急手術が可能な体制有・無7常勤の臨床工学技士の氏名[記載上の注意]1「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」については、経カテーテル大動脈弁置換術等は50例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式59の4経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3経皮的カテーテル心筋焼灼術の年間実施症例数例常勤医師の氏名勤務時間循環器内科不整脈の5年の経験年数以上の経験4循環器科の常勤医師の氏名等(2名以上)5麻酔科標榜医の氏名6常勤の臨床工学技士の氏名7緊急手術が可能な体制8保守管理の計画時間年有・無時間年有・無(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「3」は、新規届出の場合には実績期間内に25例以上、再度の届出の場合には実績期間内に50例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「4」の循環器内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、不整脈の専門的な研修施設での経験年数がわかるものを添付すること。3「5」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。4当該手術に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式60経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)3当該診療科の医師の氏名等常勤医師の氏名診療科名勤務時間当該診療科の経験年数経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術に関する経験年数時間年年時間年年時間年年4臨床工学技士の氏名(1名以上)5連携医療機関医療機関名医療機関の住所と当該医療機関までの所要時間連携医師名と経歴(経験年数を含む。)6経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術の実施症例数例[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「5」は、当該保険医療機関内に5年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師がいない場合に記載することとし、「連携医師名と経歴(経験年数を含む。)」欄は、5年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師であることがわかるように記載すること。また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。4「6」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式61両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術心筋電極の場合経静脈電極の場合の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3心臓電気生理学的検査等の年間実施症例数例5重症心不全治療に対して適切に対応できる施設※心筋電極の場合は(1)又は(2)のいずれかについて記入すること。6常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間診療科名所定の研修修了年月日時間時間時間時間4開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例ペースメーカー移植術の年間実施症例数(経静脈電極)例(心筋電極)例(1)体外式を含む補助人工心臓等を用いた重症心不全治療の経験症例数例(2)集中治療室に係る届出(届出を行っているものに○印をつける。)ア区分番号「A301」特定集中治療室管理料イ区分番号「A301-4」小児特定集中治療室管理料7当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器(一般的名称)(承認/認証番号)□血液学的検査□生化学的検査□画像診断8重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が25例以上、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が50例以上必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数を合わせて当該基準を満たせばよいものであること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて15例、かつ、ペースメーカー移植術を5例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて30例、かつ、ペースメーカー移植術を10例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管(ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。)、弁疾患又は短絡手術を合わせて15例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間5例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を1例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管(ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。)、弁疾患又は短絡手術を合わせて30例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間10例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を3年間に3例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「5」は、十分な経験のある施設であることがわかるように、実績期間における症例数をすべて記入すること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「6」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、当該常勤医師の所定の研修修了の有無がわかるもの(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。6「8」は心筋電極によるものの届出を行う場合に記入し、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。7当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式62植込型除細動器移植術(心筋リード・静脈リード)植込型除細動器交換術(心筋リード・静脈リード)の施設基準に係る届出書添付書類経静脈電極抜去術※該当する届出事項を○で囲むこと。1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3心臓電気生理学的検査の年間実施症例数例うち、心室性頻拍性不整脈症例等に対するもの例5常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間診療科名所定の研修修了年月日時間時間時間時間7重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が25例以上(うち心4開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例ペースメーカー移植術の実施症例数(経静脈電極)例(心筋電極)例6当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器(一般的名称)(承認/認証番号)(1)血液学的検査(2)生化学的検査(3)画像診断室性頻拍性不整脈症例が3例以上)、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が50例以上(うち心室性頻拍性不整脈症例が5例以上)必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数及び開心術術後不整脈の症例数を合わせて当該基準を満たせばよいものであること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて15例、かつ、ペースメーカー移植術を5例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて30例、かつ、ペースメーカー移植術を10例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管(ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。)、弁疾患又は短絡手術を合わせて15例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間10例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を3年間に3例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、当該常勤医師の所定の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。5「7」は、心筋リードを用いるものの届出を行う場合に記入し、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式63両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術心筋電極の場合経静脈電極の場合の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3心臓電気生理学的検査の年間実施症例数例うち、心室性頻拍性不整脈症例等に対するもの例4開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例ペースメーカー移植術の実施症例数(経静脈電極)例(心筋電極)例5常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間診療科名所定の研修修了年月日時間時間時間時間6当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器(一般的名称)(承認/認証番号)(1)血液学的検査(2)生化学的検査(3)画像診断7重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が25例以上(うち心室性頻拍性不整脈症例が3例以上)、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が50例以上(うち心室性頻拍性不整脈症例が5例以上)必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数及び開心術術後不整脈の症例数を合わせて当該基準を満たせばよいものであること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて15例、かつ、ペースメーカー移植術を5例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて30例、かつ、ペースメーカー移植術を10例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管(ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。)、弁疾患又は短絡手術を合わせて15例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間10例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を3年間に3例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、当該常勤医師の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。5「7」は心筋電極よるものの届出を行う場合に記入し、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰔􏰗􏰘􏰒􏰓􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰒􏰓􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰤􏰥􏰧􏰜􏰨􏰩􏰊􏰒􏰓􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰤􏰥􏰧􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰟􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰫􏰬􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰑􏰵􏰶􏰷􏰧􏰯􏰸􏰹􏰈􏰺􏰟􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏰼􏰽􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏱅􏰺􏰱􏱆􏱇􏰷􏰧􏰊􏰤􏰣􏰠􏰋􏱈􏱉􏱊􏱉􏱋􏰈􏰉􏱌􏱍􏱎􏰯􏰊􏱏􏱐􏱑􏱒􏰊􏱓􏰰􏱔􏱏􏱐􏱑􏱒􏰊􏱓􏰰􏱔􏱐􏱕􏱖􏰣􏰈􏰉􏱌􏱍􏱎􏰯􏰄􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏱗􏱘􏰤􏱊􏰊􏱗􏱘􏱈􏱉􏱊􏱖􏰣􏰤􏱉􏱖􏰣􏰤􏱉􏱖􏰣􏰤􏱉􏱖􏰣􏰤􏱉􏱖􏰣􏰤􏱉􏱖􏰣􏰤􏱉􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱑􏰮􏱞􏱟􏱠􏱡􏱢􏱣􏱤􏱥􏱦􏱔􏱧􏱏􏱖􏰠􏰋􏱡􏱨􏰑􏱞􏱩􏰟􏱪􏱫􏱬􏰰􏱭􏰧􏱮􏱯􏱰􏰁􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱌􏱶􏱷􏱬􏱥􏱦􏱵􏱸􏱹􏱷􏱬􏱥􏱦􏱵􏱺􏱻􏰭􏱼􏱽􏰲􏱾􏱿􏰊􏲀􏲁􏲂􏰘􏲃􏰘􏲄􏲅􏲆􏲇􏰭􏰮􏲈􏰋􏰌􏰍􏰎􏲉􏲊􏲋􏰪􏰊􏱋􏰊􏰟􏰸􏰧􏰏􏲌􏲍􏰑􏰶􏰵􏲎􏰏􏲏􏰑􏲐􏰊􏱡􏲑􏰑􏰵􏰶􏰷􏰪􏲃􏰸􏲄􏲅􏰾􏰝􏰞􏰒􏰓􏰊􏲒􏲓􏰏􏲅􏰠􏰡􏰢􏰣􏱠􏰏􏲔􏲕􏱉􏲖􏱿􏰾􏰨􏰩􏰊􏰒􏰓􏰊􏲒􏲓􏰏􏲅􏰠􏰡􏰢􏰣􏱠􏰏􏲕􏲗􏱉􏲖􏱿􏱧􏱢􏱣􏱡􏲑􏰑􏰵􏰶􏰷􏲘􏲙􏰾􏱚􏱛􏲚􏰺􏱈􏱉􏱪􏲛􏰟􏰠􏰋􏰤􏰥􏲜􏰾􏲚􏰺􏰰􏰾􏲝􏲞􏰊􏲟􏰛􏰾􏰤􏲠􏰾􏲡􏲢􏰰􏰧􏰱􏰛􏰕􏰪􏰊􏰀􏰁􏲕􏲔􏰏􏲏􏲣􏰕􏰖􏰴􏰑􏰵􏰶􏰷􏰸􏲃􏱋􏲄􏰊􏱏􏱐􏱑􏱒􏰊􏱐􏱕􏱖􏰣􏰏􏲤􏲥􏲦􏰾􏲧􏲨􏰞􏲩􏱔􏰏􏲌􏲍􏰑􏲪􏲑􏲙􏲣􏰊􏲫􏲌􏲬􏲭􏱖􏰣􏰟􏲮􏲯􏱖􏰣􏰱􏲰􏲱􏲬􏲭􏱖􏰣􏰧􏰱􏰲􏰳􏰴􏰑􏰵􏰶􏰷􏱋􏱚􏱛􏰒􏰓􏲅􏰾􏲢􏲲􏱡􏲑􏰑􏱜􏱝􏱑􏰮􏱞􏱟􏰊􏲳􏲴􏲵􏱡􏲑􏰑􏰵􏰶􏰷􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰄􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰘􏰛􏰅􏰍􏰎􏰭􏰮􏰯􏰰􏰄􏰣􏰏􏰱􏰲􏰳􏰲􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰱􏰲􏰓􏰺􏰻􏰕􏰍􏰎􏰯􏰰􏰄􏰧􏰦􏰣􏰏􏰱􏰲􏰳􏰲􏰼􏰽􏰾􏰿􏰧􏰦􏰓􏱀􏱁􏰕􏰵􏰵􏰷􏰸􏰹􏰄􏰱􏰲􏰓􏰺􏰻􏰕􏱂􏱃􏱄􏱅􏱆􏰉􏰊􏱇􏱈􏰱􏰲􏰳􏰲􏰿􏰍􏰎􏰭􏰮􏱉􏱊􏰄􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱑􏰜􏰖􏰗􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰖􏰗􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰧􏰨􏰪􏰟􏰫􏰬􏰄􏰖􏰗􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰧􏰨􏰪􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱌􏱒􏱓􏰦􏰄􏱇􏱈􏰱􏰲􏰳􏰍􏰎􏰭􏰮􏱉􏱊􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰄􏱇􏱈􏰧􏰳􏱓􏰦􏰧􏰲􏱓􏰦􏰧􏰲􏱓􏰦􏰧􏰲􏱓􏰦􏰧􏰲􏱓􏰦􏰧􏰲􏱔􏰇􏰈􏱅􏱆􏱕􏱊􏰄􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱑􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱌􏱒􏰄􏱖􏰀􏱌􏱒􏱓􏰦􏰇􏰈􏱅􏱆􏱕􏱊􏰄􏱇􏱈􏰧􏰳􏰧􏰧􏰧􏰧􏰧􏱋􏱌􏰟􏱗􏱋􏱌􏱋􏱌􏰟􏱗􏱋􏱌􏱋􏱌􏰟􏱗􏱋􏱌􏱋􏱌􏰟􏱗􏱋􏱌􏱋􏱌􏰟􏱗􏱋􏱌􏱓􏰦􏱓􏰦􏱓􏰦􏱓􏰦􏱓􏰦􏱘􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱞􏰄􏱟􏱠􏱡􏱢􏱁􏱣􏱤􏰕􏱥􏱦􏱡􏱧􏱟􏱨􏱩􏰕􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏰄􏱐􏱰􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏰄􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱵􏱶􏱷􏱸􏱸􏱹􏱺􏱻􏱼􏰄􏱽􏱾􏱿􏰜􏲀􏰅􏲁􏲂􏰣􏰤􏰥􏰦􏲃􏰓􏰵􏲄􏲄􏰲􏲅􏱼􏲆􏲇􏲈􏱨􏲉􏰕􏱥􏱦􏲊􏲋􏲌􏲍􏲎􏲏􏰯􏰰􏰱􏰲􏲐􏲑􏰢􏰣􏰏􏰧􏰨􏲒􏲍􏰯􏰰􏱐􏲍􏲓􏲔􏰄􏲕􏰞􏲍􏰧􏲖􏲍􏲗􏲘􏱐􏰪􏱡􏰞􏰙􏰅􏰄􏰀􏰁􏲙􏲚􏰓􏲛􏲜􏰙􏰚􏰻􏰕􏱥􏱦􏲊􏰅􏲀􏰴􏲁􏲂􏰣􏰤􏰥􏰦􏲃􏰓􏲙􏲄􏰲􏲅􏱼􏲆􏲇􏲈􏱨􏲉􏰕􏱥􏱦􏲊􏰴􏲀􏰼􏲁􏰓􏱀􏱁􏰕􏱂􏱃􏱄􏱅􏱆􏰉􏰊􏱦􏲂􏲍􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏲍􏲝􏰍􏲞􏲟􏲠􏲡􏲢􏲂􏲝􏰍􏲣􏲤􏰭􏱡􏲥􏲦􏲧􏲨􏰋􏰌􏲩􏰄􏲪􏲫􏱡􏲬􏰻􏲊􏲋􏲌􏲍􏲎􏲏􏰯􏰰􏰱􏰲􏲐􏲑􏰢􏰣􏰏􏰧􏰨􏲒􏲍􏰯􏰰􏱐􏲍􏲓􏲔􏰄􏲕􏰞􏲍􏰧􏲖􏲍􏲗􏲘􏱐􏰪􏱡􏰞􏰙􏰅􏰄􏰀􏰁􏲙􏲚􏰓􏲛􏲜􏰙􏰚􏰻􏰕􏱥􏱦􏲊􏰼􏲀􏰿􏲁􏲭􏲮􏲀􏱔􏲁􏰄􏱍􏱎􏰄􏱌􏱒􏱓􏰦􏰓􏲯􏱤􏱣􏲍􏲰􏲱􏰡􏲲􏱑􏰓􏱠􏲳􏰕􏲴􏲉􏲌􏲜􏰄􏲵􏱠􏲶􏲷􏱓􏰦􏰢􏲸􏲹􏱓􏰦􏱡􏲺􏲻􏲦􏲶􏲷􏱓􏰦􏰪􏱡􏱺􏲼􏰻􏰕􏱥􏱦􏲊􏰿􏲎􏲏􏰖􏰗􏲂􏲍􏲘􏲽􏱨􏲉􏰕􏲾􏲿􏱍􏳀􏱂􏱙􏰄􏳁􏳂􏳃􏱨􏲉􏰕􏱥􏱦􏲊􏱔􏰖􏰗􏰓􏲎􏲌􏳄􏱣􏲂􏲍􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱞􏰄􏱟􏱠􏱡􏱢􏱁􏱣􏱤􏰕􏱥􏱦􏱡􏱧􏱟􏱨􏱩􏰕􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏰄􏳅􏳆􏱮􏱑􏱡􏰙􏰚􏰻􏰕􏱥􏱦􏲊様式65の3植込型補助人工心臓(非拍動流型)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3当該保険医療機関においる開心術の年間実施症例数5関係学会より選定された年月日6心臓血管外科の常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間心臓血管外科の経験年数時間年時間年時間年時間年時間年時間年例4現時点までの補助人工心臓装着を行った経験症例数例うち過去3年間の経験症例数例うち90日以上連続した補助を行った症例数例年月日補助人工心臓所定の研修修了年月の経験症例数例例例例例例7当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器(一般的名称)(承認/認証番号)□血液学的検査□生化学的検査□画像診断8補助人工心臓の適応を検討する委員会の有無(有・無)補助人工心臓装着患者を統合的に治療・管理する体制の有無(有・無)9体外設置型補助人工心臓駆動装置がいつでも施行可能な体制の有無(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に50例以上、再度の届出の場合には実績期間内に100例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。4「6」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰄􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰡􏰤􏰥􏰖􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰒􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰧􏰲􏰄􏰳􏰘􏰘􏰙􏰴􏰵􏰶􏰄􏰟􏰠􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰖􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰒􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰧􏰲􏰄􏰳􏰘􏰘􏰙􏰴􏰵􏰶􏰟􏰠􏰄􏰼􏰞􏰘􏰙􏰴􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰘􏰙􏱂􏱃􏰸􏰮􏱂􏱃􏰭􏱂􏱃􏱄􏰞􏱅􏱆􏰻􏱃􏱂􏰟􏰠􏰄􏰼􏰞􏰽􏰾􏰘􏰙􏰄􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏱌􏰲􏰆􏰍􏰎􏱉􏱍􏱎􏱄􏰞􏰙􏱏􏰜􏱐􏱑􏰶􏰭􏱂􏱃􏱄􏰞􏱒􏰄􏰜􏱓􏱉􏱐􏱔􏰞􏱕􏰴􏱖􏰲􏰸􏱗􏱘􏱙􏱗􏱚􏱛􏱜􏱝􏱞􏰜􏰚􏱟􏱠􏰚􏰛􏰜􏱡􏱢􏱣􏱒􏰄􏰸􏱤􏱥􏱗􏱚􏱝􏱦􏱧􏱨􏱩􏱞􏰜􏰚􏱟􏱠􏰚􏰛􏰜􏱡􏱢􏱣􏱒􏰄􏰅􏱪􏱫􏱜􏱬􏱭􏰄􏱮􏱯􏱗􏱰􏰄􏱱􏱇􏱝􏱮􏱯􏱗􏱰􏰄􏱱􏱇􏱯􏱲􏱳􏱴􏱪􏱫􏱜􏱬􏱭􏰄􏱵􏱶􏱷􏱸􏱹􏱺􏰄􏱻􏱼􏱼􏱽􏱷􏱾􏱿􏲀􏰒􏰬􏲁􏲂􏲃􏱭􏰄􏱮􏱯􏱗􏱰􏰄􏱱􏱇􏱝􏱳􏱴􏱷􏱳􏱴􏱷􏱳􏱴􏱷􏱳􏱴􏱷􏱳􏱴􏱷􏱳􏱴􏱷􏱮􏱯􏱗􏱰􏰄􏱱􏱇􏱯􏱲􏱳􏱴􏰒􏰬􏲁􏲂􏲃􏱭􏰄􏱵􏱶􏱷􏱸􏱹􏱺􏰄􏱻􏱼􏱼􏱽􏱷􏱾􏱿􏲄􏰒􏰬􏰕􏰖􏱉􏲅􏲆􏲇􏲈􏰒􏲉􏱧􏲊􏲋􏰄􏲌􏱚􏲍􏲎􏱉􏲏􏱺􏱄􏰞􏲐􏲑􏲒􏲓􏲔􏲑􏲕􏰄􏱇􏱈􏲥􏱊􏱋􏲦􏰄􏲧􏲨􏲩􏰥􏲗􏰅􏲟􏲪􏲫􏲗􏲀􏲟􏰄􏱮􏱯􏱗􏱰􏰄􏱯􏱲􏱳􏱴􏰜􏱐􏱑􏰶􏲬􏲭􏲮􏲯􏱡􏱝􏰜􏱺􏲠􏰞􏲰􏰼􏱣􏲱􏰄􏱹􏱺􏲲􏲳􏱳􏱴􏰭􏲴􏲵􏱳􏱴􏱉􏲶􏱠􏲲􏲳􏱳􏱴􏰲􏱉􏱊􏲷􏱄􏰞􏱕􏰴􏱖􏰆􏱃􏱂􏰟􏰠􏰻􏲬􏲸􏲹􏲺􏰼􏰞􏱩􏲻􏱗􏱚􏱛􏲼􏰄􏲽􏰿􏱀􏲺􏰼􏰞􏱕􏰴􏱖􏰅􏰟􏰠􏰜􏰼􏱣􏱢􏰶􏰻􏲬􏰒􏰬􏰕􏰖􏱉􏲅􏲆􏲇􏲈􏰒􏲉􏱧􏲊􏲋􏰄􏲌􏱚􏲍􏲎􏱉􏲏􏱺􏱄􏰞􏲐􏲑􏲒􏲓􏲔􏲑􏲕􏰄􏲾􏲿􏳀􏱉􏲬􏳁􏰪􏳂􏳃􏱉􏳄􏲕􏳅􏰵􏱣􏲦􏲺􏲬􏰢􏰣􏱄􏰞􏱕􏰴􏱖􏲖􏲗􏲘􏰑􏰭􏲙􏲚􏰲􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰄􏲛􏲜􏲝􏲞􏱝􏰄􏰚􏰛􏰜􏱐􏱑􏰶􏲟􏰜􏱺􏲠􏲡􏲢􏱣􏰳􏰘􏰘􏰙􏰚􏰛􏲣􏰄􏱂􏱃􏲤􏱂􏱃􏰸􏰮􏱂􏱃􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰄􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰚􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰟􏰠􏰣􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰗􏰪􏰫􏰬􏰭􏰣􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰩􏰗􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰺􏰥􏰻􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰺􏰥􏰷􏰼􏰽􏰾􏰡􏰢􏰣􏰥􏰤􏰿􏱀􏱁􏰐􏰦􏱂􏰿􏰩􏰗􏰣􏰥􏰭􏰅􏱃􏱄􏱁􏰐􏰳􏱅􏱆􏱇􏱈􏱉􏱍􏰯􏰰􏰱􏰲􏱎􏱏􏰴􏰵􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏱕􏰽􏰾􏰣􏰽􏰾􏰣􏰽􏰾􏰣􏰽􏰾􏰣􏱊􏱋􏱌􏱓􏱔􏱕􏱖􏰧􏱗􏱘􏰄􏱙􏱚􏱛􏰞􏱜􏰮􏱝􏰄􏰸􏰹􏰄􏰷􏰼􏰽􏰾􏰕􏱞􏱟􏱠􏱡􏱢􏱣􏱤􏱥􏰻􏰕􏰵􏱦􏰗􏱧􏱨􏱒􏱏􏰄􏱩􏰵􏱪􏱫􏰽􏰾􏰤􏱬􏱭􏰽􏰾􏰦􏱮􏱯􏱪􏱫􏰽􏰾􏰭􏰦􏰧􏱗􏰩􏰗􏰪􏰫􏰬􏰮􏱜􏰮􏱝􏰕􏱞􏱟􏱠􏱰􏱡􏰿􏱀􏰸􏰹􏰳􏰯􏰰􏰱􏰲􏱱􏱲􏰄􏰴􏰵􏰦􏱳􏰩􏰗􏱴􏰚􏰄􏱵􏱶􏰦􏰛􏰜􏰩􏰗􏰪􏰫􏰬􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰄􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰠􏰣􏰤􏰞􏰟􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰞􏰟􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰯􏰰􏰲􏰧􏰳􏰴􏰄􏰞􏰟􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰯􏰰􏰲􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰪􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰶􏰷􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏱂􏰲􏰺􏱃􏱄􏱅􏱆􏰺􏱇􏱈􏱉􏱊􏱄􏱅􏱆􏰺􏰄􏱋􏱌􏰼􏱍􏱎􏱏􏱐􏱑􏰯􏱒􏱓􏱔􏱕􏱖􏱗􏱘􏰹􏱙􏰼􏰖􏱚􏱁􏱕􏱐􏱛􏱜􏱝􏱒􏱓􏰫􏰗􏱕􏱞􏱋􏱌􏰼􏱔􏰿􏰝􏱟􏱠􏰄􏱡􏱢􏰄􏱣􏰻􏱤􏱟􏱠􏱡􏱢􏰄􏱣􏰻􏱠􏱥􏱦􏰮􏱗􏱘􏰸􏰹􏰺􏰄􏱋􏱌􏰯􏱧􏰸􏰹􏰺􏰻􏱗􏱘􏱨􏰖􏰄􏱋􏱌􏱩􏱝􏱧􏱦􏰮􏰯􏰺􏱝􏱦􏰮􏰯􏰺􏱝􏱦􏰮􏰯􏰺􏱝􏰅􏱗􏱘􏱪􏱫􏱡􏰹􏱬􏱭􏰛􏱮􏱯􏰝􏰊􏰽􏰄􏱨􏰖􏰄􏰯􏰮􏰫􏰗􏱩􏱝􏱧􏰪􏱍􏱰􏰲􏰧􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏱨􏰖􏰪􏱱􏱲􏰔􏱳􏰖􏱖􏱴􏱵􏰹􏱙􏱶􏱷􏱸􏱹􏱺􏱻􏰖􏰲􏰧􏱼􏱽􏱾􏰌􏰍􏱱􏱲􏰖􏰧􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏱄􏱅􏰇􏱿􏲀􏰖􏰧􏰇􏰈􏰉􏰊􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏱝􏲁􏰽􏲂􏱓􏰄􏲃􏲄􏲅􏰤􏲆􏰤􏲇􏱈􏱖􏲈􏲉􏰸􏰹􏲊􏰗􏰘􏰙􏰚􏰒􏲋􏲌􏰵􏰄􏰅􏰄􏰪􏱃􏰲􏰛􏲍􏲎􏰝􏱁􏱀􏲏􏰛􏲐􏰝􏲑􏰄􏲒􏲓􏰝􏱀􏱁􏱂􏰵􏲆􏱃􏲇􏰄􏱟􏱠􏱡􏱢􏰄􏱠􏱥􏱦􏰮􏰛􏲔􏲕􏱐􏱖􏲖􏲗􏰩􏲘􏱤􏰛􏲍􏲎􏰝􏲙􏲓􏱞􏲚􏰄􏲛􏲍􏲜􏲝􏱦􏰮􏰪􏲞􏲟􏱦􏰮􏰼􏱳􏲠􏲜􏲝􏱦􏰮􏰲􏰼􏰽􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏱂􏱃􏲆􏱃􏲇􏰛􏲔􏲕􏱐􏱈􏱖􏱗􏱘􏱨􏰖􏱩􏱝􏲡􏲢􏰪􏰫􏰗􏰯􏰰􏲣􏱖􏱨􏰖􏰻􏱖􏲤􏱚􏰄􏲥􏰦􏱖􏰯􏲦􏱖􏲧􏲨􏰻􏰲􏰼􏰦􏰡􏰵􏰄􏰀􏰁􏰃􏲩􏰛􏲐􏲚􏰡􏰢􏰿􏰝􏱀􏱁􏱂様式65の4の2腹腔鏡下リンパ節群郭清術(後腹膜)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)常勤医師の氏名勤務時間2に示す手術の経験症例数時間例時間例時間例3当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として10例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間当該手術の経験症例数時間例時間例2以下の手術について、術者として、合わせて20例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等(2名以上)ア腹腔鏡下リンパ節群郭清術(骨盤)イ腹腔鏡下リンパ節群郭清術(後腹膜)ウ腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術エ腹腔鏡下腎摘出術腹オ腔鏡下副腎摘出術カ腹腔鏡下腎(尿管)悪性腫瘍手術キ腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術4当該保険医療機関における当該手術の実施症例数例[記載上の注意]1「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」から「4」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰣􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰤􏰥􏰦􏰍􏰧􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰨􏰩􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰤􏰪􏰨􏰩􏰫􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰬􏰭􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰮􏰯􏰰􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰄􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏰵􏰶􏰟􏱿􏲀􏲁􏱿􏲂􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰟􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏱅􏰪􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏰵􏱁􏱂􏱅􏱌􏰹􏱍􏱎􏰴􏰵􏰾􏰿􏱏􏰫􏱐􏱑􏰋􏰄􏰢􏰙􏱊􏱒􏱓􏱔􏱕􏰙􏱖􏰿􏱗􏱔􏱕􏱘􏱙􏱚􏱔􏱛􏱜􏱝􏱑􏱞􏰄􏱟􏱠􏰹􏱡􏰴􏰵􏱢􏱣􏰄􏱤􏰨􏱥􏱅􏰄􏱦􏱧􏰄􏱨􏱌􏱩􏰪􏱐􏱌􏱑􏱞􏰫􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰚􏰈􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰚􏰈􏰛􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰣􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰣􏰤􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰨􏰩􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰤􏰪􏰨􏰩􏰫􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰤􏰪􏰨􏰩􏰫􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰬􏰭􏰜􏰝􏰞􏰟􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰮􏰯􏰰􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰮􏰯􏰰􏰠􏰡􏰜􏰝􏰢􏰙􏱢􏱣􏱦􏱧􏰄􏱨􏱌􏱣􏱪􏱫􏱬􏱫􏱬􏱝􏱫􏱬􏱝􏱫􏱬􏱝􏰳􏰲􏰢􏰙􏱊􏱱􏱲􏱗􏱳􏱦􏱧􏰄􏱴􏱵􏰄􏰋􏱊􏱕􏰙􏱖􏰿􏱗􏱔􏱶􏱜􏱝􏱑􏱞􏱷􏱆􏱗􏱳􏱟􏱠􏰹􏱡􏰴􏰵􏱢􏱣􏰄􏱤􏰨􏱥􏱅􏰄􏱦􏱧􏰄􏱨􏱌􏱩􏰪􏱀􏱌􏱑􏱞􏰫􏱢􏱣􏱦􏱧􏰄􏱨􏱌􏱣􏱪􏱫􏱬􏰳􏰲􏰢􏰙􏰄􏱟􏱠􏱮􏱝􏱯􏱫􏱬􏱝􏱫􏱬􏱝􏱐􏱊􏱭􏰴􏰢􏰙􏰄􏱟􏱠􏱮􏱝􏱯􏱰􏱸􏰳􏰲􏱹􏱺􏱦􏱄􏱻􏱼􏱊􏱽􏱾􏰵􏰳􏰲􏰢􏰙􏰄􏱷􏱆􏱮􏱝􏱯􏰪􏱶􏱜􏱝􏱑􏱞􏰫􏱝􏲃􏱍􏲄􏱞􏰄􏲅􏲆􏲇􏱀􏲈􏱐􏲉􏲊􏲋􏲈􏱰􏲉􏰄􏱤􏰨􏱥􏱅􏰹􏲌􏰳􏰴􏰵􏱢􏱣􏱦􏱧􏰄􏱣􏱪􏱫􏱬􏱊􏱒􏱓􏱔􏱕􏲍􏲎􏲏􏲐􏱩􏱊􏲑􏲒􏰵􏲓􏲔􏱳􏲕􏰄􏲖􏲑􏲗􏲘􏱫􏱬􏰪􏲙􏲚􏱫􏱬􏰹􏰧􏲛􏲗􏲘􏱫􏱬􏰫􏰹􏱍􏲄􏰴􏰵􏰾􏰿􏱏􏱐􏲈􏱐􏲉􏲜􏲝􏲈􏱸􏲉􏱊􏱒􏱓􏱔􏲞􏱕􏰳􏰲􏰢􏰙􏱮􏱝􏲟􏲠􏰪􏱷􏱆􏲡􏲢􏲣􏱕􏰢􏰙􏱌􏱕􏲤􏱖􏰄􏰡􏲥􏱕􏲡􏲦􏱕􏲧􏲨􏱌􏰫􏰹􏲥􏲀􏱐􏰄􏰀􏰁􏰃􏱛􏱊􏲩􏲕􏲀􏲁􏰴􏰵􏰾􏰿􏱏􏱰􏰳􏰲􏰶􏰟􏲞􏱕􏲨􏲪􏰻􏲔􏰵􏱹􏱺􏱦􏱄􏱻􏱼􏰄􏲫􏲬􏲭􏰻􏲔􏰵􏰾􏰿􏱏􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰄􏰛􏰄􏰜􏰝􏰞􏰟􏰗􏰠􏰙􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰣􏰦􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰏􏰜􏰝􏰞􏰟􏰗􏰠􏰙􏰷􏰸􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏰙􏱁􏱂􏱃􏰛􏰧􏰡􏰢􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰡􏰢􏰏􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰱􏰲􏰛􏰪􏰴􏰵􏰄􏰡􏰢􏰏􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰱􏰲􏰛􏱄􏱅􏰻􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱅􏰻􏰗􏱋􏱌􏱍􏱎􏰱􏱏􏱐􏰄􏱑􏱒􏰽􏱓􏱔􏱕􏱖􏱗􏱘􏰎􏰗􏱙􏱚􏱔􏱛􏱜􏱝􏰄􏱞􏱟􏰄􏰊􏰗􏱕􏱖􏱗􏱘􏰎􏰽􏰎􏱠􏱂􏱔􏱍􏱎􏱡􏱏􏱐􏰭􏰜􏱔􏱛􏱑􏱒􏰽􏱓􏱀􏰙􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏱥􏰻􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏱣􏱦􏱧􏰰􏰹􏰺􏰻􏰼􏱖􏱗􏰹􏰺􏰻􏰄􏱖􏱗􏱘􏰎􏰄􏰎􏱠􏱂􏱑􏱒􏰱􏱨􏱔􏱍􏰄􏱑􏱒􏱩􏱡􏱨􏱧􏰰􏰻􏰱􏱡􏱧􏰰􏰻􏰱􏱡􏱧􏰰􏰻􏰱􏱡􏱪􏱖􏱗􏱫􏱬􏱜􏰺􏱭􏱮􏰗􏱯􏱰􏰙􏰊􏰾􏰄􏱘􏰎􏰄􏰱􏰰􏰭􏰜􏱩􏱡􏱨􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱶􏰂􏱷􏱸􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏱷􏱼􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰃􏱷􏱹􏱽􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰃􏰃􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰃􏰃􏱹􏰃􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰃􏰂􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰃􏱸􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰂􏱺􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰂􏰂􏱹􏱺􏱻􏱕􏱵􏱶􏰂􏰂􏱸􏱹􏱺􏱻􏱆􏱇􏱵􏱶􏰂􏰂􏱸􏱹􏱽􏱻􏰗􏱾􏱿􏰙􏱘􏰎􏱡􏱎􏱖􏱗􏱘􏰎􏰽􏲀􏱖􏱀􏰙􏰹􏰺􏰻􏰗􏱯􏱰􏰙􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏱥􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏱣􏱦􏱧􏰰􏰹􏰺􏰻􏰼􏰏􏱖􏱗􏱘􏰎􏰽􏲀􏱖􏱀􏰙􏰻􏰼􏰛􏱧􏰰􏰻􏱧􏰰􏰻􏱧􏰰􏰻􏱧􏰰􏰻􏰅􏲁􏲂􏲃􏱩􏱕􏲄􏲅􏲆􏱢􏱩􏱕􏲇􏲈􏲉􏱆􏱇􏲊􏲋􏱩􏰗􏱮􏱀􏰙􏰹􏰺􏰗􏱋􏱌􏱍􏲌􏲍􏲎􏱍􏱎􏰱􏱏􏱐􏰄􏱑􏱒􏰽􏱓􏱀􏰙􏱢􏱣􏰄􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏱥􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱤􏰼􏲏􏱢􏱣􏰄􏲐􏲑􏰻􏰷􏰸􏱜􏰄􏱤􏰼􏲒􏱢􏱣􏰄􏲓􏲔􏲕􏲖􏲗􏰄􏱤􏰼􏲘􏲙􏲚􏱘􏰎􏲛􏲜􏲝􏲞􏲟􏲠􏱣􏱦􏱧􏰰􏱑􏱒􏰱􏱨􏱧􏰰􏰱􏱧􏰰􏰱􏰏􏱓􏰪􏲡􏰛􏲢􏲣􏱖􏱗􏱘􏰎􏰽􏰭􏰜􏱔􏱛􏲤􏱠􏰗􏲥􏱀􏰙􏲦􏲧􏲨􏰒􏲩􏲪􏲫􏰄􏱓􏲡􏲬􏲭􏰎􏲮􏱎􏰱􏲯􏰄􏲰􏲱􏲲􏰏􏱓􏰪􏲡􏰛􏰏􏲳􏱲􏰛􏲴􏰾􏲵􏱐􏰄􏲶􏲷􏲸􏰧􏱵􏰧􏱻􏱇􏱕􏲹􏱾􏰹􏰺􏲺􏰜􏰝􏰞􏰟􏲻􏲼􏲽􏰶􏰄􏱪􏰄􏰏􏱄􏰛􏰗􏲾􏲿􏰙􏱂􏱁􏳀􏰗􏰘􏰙􏰚􏰄􏳁􏳂􏰙􏱁􏱂􏱃􏰶􏱵􏱄􏱻􏱕􏱵􏱎􏱻􏲬􏲭􏱵􏰅􏱻􏰄􏱢􏱣􏱜􏱝􏰄􏱣􏱦􏱧􏰰􏰗􏱋􏱌􏱍􏱕􏳃􏳄􏰬􏳅􏱥􏰗􏲾􏲿􏰙􏳆􏳂􏱛􏳇􏰄􏳈􏲾􏳉􏳊􏱧􏰰􏰏􏳋􏳌􏱧􏰰􏰽􏰖􏳍􏳉􏳊􏱧􏰰􏰛􏰽􏰾􏰿􏱀􏰙􏱁􏱂􏱃􏱄􏱵􏱄􏱻􏲬􏲭􏱵􏱪􏱻􏰗􏱋􏱌􏱍􏱇􏱕􏱖􏱗􏱘􏰎􏱩􏱡􏳎􏳏􏰏􏰭􏰜􏰱􏰲􏳐􏱕􏱘􏰎􏰼􏱕􏲤􏱠􏰄􏳑􏰩􏱕􏰱􏳒􏱕􏳓􏲉􏰼􏰛􏰽􏰩􏰤􏰶􏰄􏰀􏰁􏰃􏱺􏰗􏰘􏳇􏰤􏰥􏱀􏰙􏱁􏱂􏱃􏱪􏱵􏲏􏱻􏰗􏱋􏱌􏱍􏱕􏲐􏲑􏰻􏰷􏰸􏳔􏲜􏰣􏰄􏳕􏱔􏰽􏰤􏰥􏱀􏰙􏱁􏱂􏱃􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰖􏰗􏰏􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰄􏰣􏰤􏰥􏰦􏰞􏰄􏰧􏰨􏰩􏰪􏰣􏰫􏰥􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰮􏰱􏱉􏱊􏱋􏱃􏱄􏱌􏱍􏱎􏱊􏱋􏰣􏱏􏰼􏰽􏱐􏰾􏰜􏰝􏰄􏱑􏱒􏰟􏱓􏱁􏰽􏰼􏰥􏱔􏱕􏰷􏱖􏰄􏱗􏱘􏱙􏱛􏰿􏰾􏱛􏰿􏰾􏱝􏱞􏱟􏰝􏰄􏱠􏱡􏱢􏰲􏱣􏰲􏱤􏰣􏱏􏰼􏰽􏱄􏱥􏰳􏰴􏰍􏰎􏱅􏱆􏱦􏱧􏰏􏱀􏰧􏰾􏱨􏱩􏱥􏰍􏰎􏱘􏱥􏱪􏱫􏰄􏰊􏱬􏱥􏰾􏱭􏱥􏱮􏱯􏱘􏰞􏰟􏱬􏰯􏱉􏰄􏰀􏰁􏰃􏱰􏰣􏱱􏱲􏰯􏰰􏱳􏰥􏱴􏱵􏰦􏱉􏱣􏱉􏱤􏰄􏱊􏱋􏱃􏱄􏱌􏱍􏱎􏱊􏱋􏰟􏱶􏰳􏱳􏰥􏱔􏱕􏰷􏱖􏰄􏱕􏱚􏱛􏰿􏰣􏱏􏰼􏰽􏱥􏱷􏱸􏱹􏱺􏱙􏰣􏱻􏱼􏰥􏱽􏱾􏱂􏱲􏰄􏱿􏱻􏲀􏲁􏱛􏰿􏰏􏲂􏲃􏱛􏰿􏰟􏰗􏲄􏲀􏲁􏱛􏰿􏰞􏰟􏱞􏲅􏱳􏰥􏱴􏱵􏰦􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰣􏰻􏰼􏰽􏰲􏰾􏰿􏰣􏱀􏰧􏱁􏱂􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰎􏱃􏱄􏰚􏰖􏰗􏰎􏱅􏱆􏱇􏱈􏱔􏱕􏰷􏱖􏰄􏱗􏱘􏱕􏱚􏱛􏰿􏱜􏰸􏱋􏱘􏱛􏰿􏰾􏰳􏰴􏱜􏰸􏱋􏰄􏱑􏱒􏰾􏱇様式65の8腹腔鏡下十二指腸局所切除術(内視鏡処置を併施するもの)の施設基準に係る届出書添付書類1当該医療機関における胃悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例2当該医療機関における腹腔鏡手術の年間実施症例数例3当該医療機関における膵頭十二指腸切除術の年間実施症例数例4当該医療機関における粘膜下層剥離術の年間実施症例数例5標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科6外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年7消化管内視鏡手術について5年以上の経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間消化管内視鏡手術の経験年数時間年8緊急手術が可能な体制(有・無)[記載上の注意]1「1」から「4」については、当該症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「6」及び「7」の常勤医師の勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式66体外衝撃波胆石破砕術体外衝撃波膵石破砕術の施設基準に係る届出書添付書類体外衝撃波腎・尿管結石破砕術※該当する届出事項に○を付けること緊急時のための手術室平方メートル当該療法を行う専用室平方メートル当該療法用の器械・器具の名称、台数等緊急検査が可能な検査体制(有・無)当該診療科の常勤医師の氏名等胆石症に関する膵石に関する腎・尿管結石に関する専門知識経験年数専門知識経験年数専門知識経験年数常勤医師の氏名勤務時間時間有・無時間有・無時間有・無時間有・無時間有・無時間有・無年有・無年有・無年年有・無年有・無年年有・無年有・無年年有・無年有・無年年有・無年有・無年年有・無年有・無年常時(午前0時より午後12時までの間)待機医師日勤名当直名その他()名当該医療機関内で常時(午前0時より午後12時までの間)実施できる検査に係る機器検査一般的名称承認番号台数生化学的検査血液学的検査微生物学的検査画像診断内視鏡的治療が可能な体制有・無[記載上の注意]1「常勤医師」の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。3当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。5「内視鏡的治療が可能な体制」については、体外衝撃波膵石破砕術の届出を行う場合に記載すること。􏰀􏰁􏰂􏰂􏰃􏰄􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰃􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰗􏰚􏰛􏰜􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰃􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰃􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰔􏰣􏰃􏰒􏰤􏰥􏰦􏰥􏰒􏰧􏰨􏰙􏰢􏰩􏰪􏰫􏰬􏰟􏰬􏰭􏰞􏰋􏰌􏰮􏰯􏰰􏰱􏰝􏰲􏰋􏰌􏰟􏰬􏰳􏰝􏰲􏰋􏰌􏰴􏰛􏰝􏰲􏰋􏰌􏰟􏰰􏰱􏰝􏰲􏰋􏰌􏰨􏰌􏰵􏰫􏰬􏰴􏰄􏰝􏰲􏰋􏰌􏰮􏰯􏰶􏰝􏰲􏰋􏰌􏰷􏰸􏰃􏰣􏰃􏰄􏰜􏰡􏰠􏰹􏰺􏰒􏰓􏰔􏰻􏰹􏰼􏰽􏰃􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏰛􏱃􏱄􏱅􏰹􏱆􏱇􏰟􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏱃􏱄􏱆􏱇􏰨􏱈􏱉􏰢􏰔􏰩􏰪􏰫􏰬􏱆􏱆􏰄􏰡􏰠􏱊􏱋􏰻􏰹􏰼􏰽􏰒􏱌􏱍􏱎􏰛􏱏􏱐􏰒􏱑􏰎􏱒􏱓􏰊􏰋􏰌􏰍􏱔􏱕􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏱖􏱗􏱘􏱗􏰶􏰡􏰠􏱊􏱋􏰻􏰹􏰼􏰽􏰒􏱌􏱍􏱎􏰛􏱏􏱐􏰒􏱑􏰎􏱒􏱓􏰆􏰇􏰈􏱙􏰍􏱖􏱗􏱘􏱗􏱚􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰨􏰍􏱛􏰪􏱒􏱎􏱜􏱝􏱗􏰷􏰸􏱑􏰎􏱒􏱓􏱞􏱟􏰨􏱠􏰢􏰔􏱡􏱢􏰻􏱣􏰃􏱤􏱇􏱡􏱢􏰻􏱣􏰃􏱤􏱇􏱢􏱥􏱦􏱐􏰡􏰠􏱙􏰍􏰃􏰍􏱛􏰪􏱒􏱎􏰃􏱞􏱟􏱖􏱗􏱘􏰟􏱧􏱨􏰵􏰪􏰣􏱜􏱝􏱗􏰷􏰸􏰬􏱩􏱪􏱫􏱬􏰰􏱆􏰃􏱡􏱢􏰻􏱣􏰃􏱤􏱇􏱂􏰟􏰶􏱇􏰷􏰸􏰬􏱦􏱐􏱗􏱦􏱐􏱗􏱦􏱐􏱗􏱦􏱐􏱏􏱦􏱐􏱏􏱡􏱢􏰻􏱣􏰃􏱤􏱇􏱢􏱥􏱦􏱐􏱪􏱫􏱬􏰰􏱆􏰃􏱞􏱟􏱏􏱘􏰟􏱧􏱨􏰵􏰪􏰣􏱜􏱇􏱕􏱭􏱏􏰷􏰸􏰬􏱦􏱐􏱏􏱮􏱯􏱰􏰭􏱱􏰃􏱯􏱰􏰻􏱤􏱇􏱲􏱳􏱴􏱙􏰍􏱵􏱶􏱷􏱨􏰾􏰿􏱠􏱸􏱹􏱺􏱻􏱼􏰪􏰃􏱽􏱾􏰾􏰿􏱠􏱸􏱹􏱿􏱈􏲀􏰸􏰃􏲁􏲂􏲃􏰛􏲄􏰄􏲅􏰴􏲄􏰶􏲅􏰮􏰯􏲄􏱚􏲅􏰒􏲆􏱍􏱎􏱕􏰴􏰡􏰠􏱙􏰍􏱖􏱗􏲇􏲈􏰟􏱑􏰎􏱏􏲉􏲊􏰴􏱙􏰍􏱇􏰴􏲋􏱛􏰃􏲌􏲍􏰴􏱏􏲎􏰴􏲏􏱯􏱇􏰬􏰨􏲍􏰘􏰄􏰃􏰀􏰁􏱭􏲐􏰒􏲑􏲒􏰘􏰙􏰢􏰔􏰩􏰪􏰫􏰄􏲄􏱚􏲅􏰒􏲆􏱍􏱎􏱕􏰴􏰳􏰝􏰲􏰋􏰌􏰴􏰛􏰝􏰲􏰋􏰌􏰟􏰰􏰱􏰝􏰲􏰋􏰌􏰨􏰌􏰵􏰫􏰬􏰴􏰄􏰝􏰲􏰋􏰌􏰮􏰯􏰶􏰝􏰲􏰋􏰌􏰷􏰸􏰃􏰣􏰃􏰒􏰓􏰔􏰕􏲓􏰖􏰨􏲔􏲕􏲖􏲗􏰃􏲘􏱈􏲀􏰢􏰔􏰩􏰪􏰫􏰶􏲄􏱚􏲅􏰮􏰯􏲄􏱩􏲅􏰃􏱡􏱢􏰻􏱣􏰃􏱢􏱥􏱦􏱐􏰒􏲆􏱍􏱎􏰴􏲙􏲚􏲛􏲜􏱂􏰒􏲝􏲞􏰔􏲟􏲠􏱓􏲒􏰃􏲡􏲝􏲢􏲣􏱦􏱐􏰟􏲤􏲥􏱦􏱐􏰨􏰌􏰵􏲢􏲣􏱦􏱐􏰬􏰨􏱈􏱉􏰢􏰔􏰩􏰪􏰫􏱚􏰡􏰠􏰕􏰖􏱕􏰴􏱯􏲦􏲧􏲠􏰔􏱊􏱋􏰻􏰹􏰼􏰽􏰃􏲘􏱶􏱷􏲧􏲠􏰔􏰩􏰪􏰫様式67生体部分肝移植術の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(当該手術を担当する科名)科3肝切除術の年間実施症例数(ただし、小児科及び小児外科の病床数が合わせて100床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術の合計実施症例数)例4生体部分肝移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等(5名以上)常勤医師の氏名勤務時間臓器移植の経験症例数時間例時間例時間例時間例時間例時間例[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に10例以上(小児科及び小児外科の病床数が合わせて100床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて5例以上)、再度の届出の場合には実績期間内に20例以上(小児科及び小児外科の病床数が合わせて100床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて10例以上)が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、医師が経験した臓器移植症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書(様式任意)を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式67の2腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2当該保険医療機関において1年間に実施した膵臓手術症例数例3消化器外科の常勤医師の氏名等(3名以上)常勤医師の氏名勤務時間消化器外科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)4病理部門の病理医の氏名5緊急手術が可能な体制時間年時間年時間年有・無[記載上の注意]1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「3」の消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式67の2の2腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)又は腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として、合わせて5例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例4当該保険医療機関において1年間に実施した膵臓手術症例数例5消化器外科の常勤医師の氏名等(3名以上)常勤医師の氏名勤務時間消化器外科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)6麻酔科標榜医の氏名7病理部門の病理医氏名8緊急手術が可能な体制9常勤の臨床工学技士の氏名10保守管理の計画時間年時間年時間年有・無有・無[記載上の注意]1「3」及び「4」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「3」及び「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「6」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。4「10」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式67の2の3腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類21のうち、膵頭十二指腸切除術症例数3当該保険医療機関において1年間に実施した腹腔鏡手術症例数例例1当該保険医療機関において1年間に実施した膵臓に係る手術症例数(「K698」、「K700」、「K700-2」、「K700-3」、「K701」、「K702」、「K702-2」、「K703」、「K703-2」及び「K704」の合計数)例4当該保険医療機関において1年間に実施した胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術症例数(腹腔鏡下の肝臓・胆のう・膵臓・胃・食道・脾臓に係る手術の合計数)例5腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術について術者として20例以上の経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術の経験症例数腹腔鏡下膵体尾部切除術の経験症例数例例例例6標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科7病理部門の病理医氏名8外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(5名以上)時間年時間年時間年時間年診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数(少なくとも1名は15年以上)時間年時間年時間年9学会との連携体制有・無[記載上の注意]1「1」、「2」、「3」、「4」及び「5」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「8」の外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式67の2の4腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)又は腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として、合わせて5例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として20例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術の経験症例数腹腔鏡下膵体尾部切除術の経験症例数例例例例4当該保険医療機関において1年間に実施した膵臓に係る手術症例数(「K698」、「K700」、「K700-2」、「K700-3」、「K701」、「K702」、「K702-2」、「K703」、「K703-2」及び「K704」の合計数)そのうち、膵頭十二指腸切除術症例数例例5当該保険医療機関において1年間に実施した腹腔鏡手術症例数例6当該保険医療機関において1年間に実施した胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術症例数(腹腔鏡下の肝臓・胆のう・膵臓・胃・食道・脾臓に係る手術の合計数)例7標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科8病理部門の病理医氏名9学会との連携体制有・無[記載上の注意]1「2」、「3」、「4」、「5」、「6」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰄􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰟􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰤􏰥􏰨􏰩􏰫􏰬􏰭􏰮􏰜􏰯􏰰􏰱􏰲􏰨􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰧􏰹􏰺􏰚􏰻􏰼􏰽􏰣􏰾􏰿􏰚􏱀􏰖􏱁􏱂􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏱃􏱄􏱅􏰅􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏱌􏰕􏰚􏱍􏰼􏰽􏱎􏰾􏱏􏱐􏰄􏱑􏱒􏰫􏱓􏰮􏰜􏱔􏱕􏰸􏱖􏰄􏱗􏰩􏱘􏱄􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏱌􏰕􏰄􏱑􏱒􏰾􏱅􏰦􏰧􏰨􏰩􏱛􏱜􏱝􏱌􏰕􏱞􏱟􏱠􏱡􏱢􏱣􏱔􏱕􏰸􏱖􏰄􏱗􏰩􏱕􏱙􏱚􏰿􏱚􏰿􏰾􏱚􏰿􏰾􏱚􏰿􏰾􏱓􏱤􏱥􏱦􏰬􏱧􏱐􏰄􏱨􏱩􏱪􏰣􏱫􏰳􏱬􏰚􏱍􏰼􏰽􏱭􏱮􏰴􏰵􏱌􏰕􏱃􏱄􏱯􏱰􏰪􏱀􏰖􏰾􏱱􏱲􏱮􏱌􏰕􏰩􏱮􏱳􏱴􏰄􏰊􏱵􏱮􏰾􏱶􏱮􏱷􏱸􏰩􏰲􏰫􏱵􏰠􏰳􏰄􏰀􏰁􏱹􏱺􏰚􏱻􏱼􏰠􏰡􏰮􏰜􏰯􏰰􏰱􏰳􏱫􏰅􏱬􏰄􏱔􏱕􏰸􏱖􏰄􏱕􏱙􏱚􏰿􏰚􏱍􏰼􏰽􏱮􏱽􏱾􏱿􏲀􏱘􏰚􏲁􏲂􏰜􏲃􏲄􏱂􏱼􏰄􏲅􏲁􏲆􏲇􏱚􏰿􏰪􏲈􏲉􏱚􏰿􏰫􏲊􏲋􏲆􏲇􏱚􏰿􏰲􏰫􏰬􏰭􏰮􏰜􏰯􏰰􏰱􏰅􏰴􏰵􏰝􏰞􏱭􏱮􏱸􏲌􏲍􏲄􏰜􏰶􏰷􏰸􏰧􏰹􏰺􏰄􏲎􏱟􏱠􏲍􏲄􏰜􏰯􏰰􏰱􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰊􏰋􏰓􏰔􏰕􏰖􏰄􏰗􏰓􏰘􏰕􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰛􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰐􏰦􏰧􏰨􏰩􏰓􏰘􏰕􏰠􏰡􏰤􏰥􏰪􏰫􏰬􏰭􏰕􏰮􏰯􏰰􏰗􏰅􏰱􏰲􏰳􏰤􏰄􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰸􏰥􏰹􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰸􏰥􏰵􏰺􏰻􏰼􏰤􏰱􏰲􏰳􏰤􏰄􏰽􏰾􏰿􏱀􏰐􏱁􏱂􏱃􏰯􏰖􏰅􏱄􏱅􏱆􏰿􏱇􏱈􏰗􏱉􏱊􏱋􏰣􏱌􏰪􏱍􏱊􏰭􏰕􏰶􏰷􏰄􏰴􏰻􏱎􏱏􏱒􏰫􏱓􏱈􏰄􏱔􏱕􏱖􏰻􏰼􏰿􏰻􏰼􏰿􏰻􏰼􏰿􏱐􏰌􏱑􏰟􏱗􏰅􏱘􏰄􏰱􏰲􏰳􏰤􏰪􏱍􏱊􏰭􏰕􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰵􏰺􏰻􏰼􏰓􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱞􏱟􏱠􏰹􏰓􏱡􏱢􏰕􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱧􏱡􏱨􏱩􏰻􏰼􏰐􏱪􏱫􏰻􏰼􏰪􏱬􏱃􏱨􏱩􏰻􏰼􏰗􏰪􏰫􏰬􏰭􏰕􏰮􏰯􏰰􏰅􏱊􏱋􏰙􏰚􏱅􏱭􏱮􏱯􏱤􏰕􏱰􏱱􏰶􏰣􏱏􏱲􏰄􏱳􏱴􏱵􏱯􏱤􏰕􏰮􏰯􏰰様式68の3腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)(※)の施設基準に係る届出書添付書類※届出する事項を○で囲むこと。1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3当該医療機関における腎悪性腫瘍又は尿管悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例常勤医師の氏名勤務時間泌尿器科の経験年数当該手術の経験症例数4泌尿器科の常勤医師の氏名等(泌尿器科について5年以上の経験を有する者が2名以上)5麻酔科標榜医の氏名6緊急手術が可能な体制7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画時間年例時間年例(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、このうち1名の医師は、当該療養について10例以上の症例を経験していることが必要であること、また、当該手術症例一覧を別添2の様式52により添付すること。4「5」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。5「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式68の4腹腔鏡下腎盂形成手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)常勤医師の氏名勤務時間当該手術の経験症例数時間例時間例5泌尿器科について専門の知識及び5年以上の経験を有する常勤医師1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)3腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)又は腹腔鏡下腎盂形成手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として、合わせて10例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等(1名以上)4当該保険医療機関における関連手術の年間実施症例数例このうち、腎盂形成手術又は腹腔鏡下腎盂形成手術の年間実施症例数例常勤医師の氏名6緊急手術が可能な体制7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画勤務時間泌尿器科の経験年数時間年時間年有・無有・無[記載上の注意]1「1」は、特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」及び「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3「4」の関連手術とは、以下の手術のことを指す。ア腎(尿管)悪性腫瘍手術イ腹腔鏡下腎(尿管)悪性腫瘍手術ウ腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術エ腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)オ腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)カ腎盂形成手術キ腹腔鏡下腎盂形成手術4「3」及び「4」については、該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式69生体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(当該手術を担当する科名)科3腎尿路系手術(K757からK823-2までに掲げる手術であって、区分番号「L008」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴うものに限る。)の年間実施症例数例4生体腎移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等(2名以上)常勤医師の氏名勤務時間死体腎移植の経験症例数生体腎移植の経験症例数時間例例時間例例時間例例[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」は、新規届出の場合には実績期間内に5例以上、再度の届出の場合には実績期間内に10例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、医師の経験した当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書(様式任意)を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式69の2膀胱水圧拡張術ハンナ型間質性膀胱炎手術(経尿道)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2泌尿器科の経験を5年以上有しており、膀胱水圧拡張術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として5例以上実施した経験を有する医師の氏名等医師の氏名3泌尿器科の常勤医師の氏名常勤医師の氏名泌尿器科の経験年数当該手術の術者としての経験症例数年例年例年例勤務時間時間時間時間時間4麻酔科標榜医の氏名5緊急手術が可能な体制[記載上の注意]有・無1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「3」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入こと。3「4」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰇􏰈􏰉􏰊􏰓􏰔􏰕􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰄􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏲝􏲞􏲛􏲆􏲊􏲛􏲨􏲢􏰯􏰮􏰨􏰤􏲝􏲞􏲣􏲤􏰥􏲥􏲠􏲦􏲧􏰩􏰪􏰫􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰗􏰘􏰛􏰜􏰥􏰦􏰧􏰨􏰤􏰩􏰪􏰫􏰬􏰅􏱑􏱒􏱓􏰛􏰄􏱔􏱕􏰲􏱖􏰄􏱗􏰜􏱘􏰝􏰭􏰜􏱙􏱚􏰬􏰛􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰚􏰳􏰴􏰢􏰵􏰶􏰷􏰖􏰸􏰹􏰢􏰺􏰞􏰻􏰼􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰽􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏱋􏱌􏱉􏱍􏱎􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏱋􏱈􏱉􏰄􏱏􏱐􏰿􏰬􏰾􏱔􏱕􏰲􏱖􏰄􏱗􏰜􏱕􏱛􏱜􏰹􏱑􏱒􏱓􏰛􏰄􏱝􏱞􏰸􏰿􏰝􏱟􏱠􏱡􏰪􏱢􏰖􏰜􏱣􏱤􏰸􏱙􏱚􏰬􏱥􏱦􏱧􏰛􏰗􏰘􏰲􏰄􏱗􏰜􏱤􏱤􏱨􏱩􏱪􏱫􏰄􏱨􏱩􏰲􏱗􏰜􏱬􏱬􏱭􏱮􏰑􏰒􏱯􏱰􏱱􏱠􏱲􏱳􏱜􏰹􏰸􏱜􏰹􏰸􏱜􏰹􏰸􏱴􏱵􏱶􏱷􏰦􏱸􏱚􏰄􏱹􏱺􏱻􏰖􏱄􏰭􏱉􏰢􏱼􏰶􏰷􏱣􏱊􏰮􏰯􏰑􏰒􏰽􏰾􏱽􏱾􏰝􏰺􏰞􏰸􏱿􏲀􏱊􏰑􏰒􏰜􏱊􏲁􏲂􏰄􏰎􏲃􏱊􏰸􏲄􏱊􏲅􏱨􏰜􏰬􏰥􏲃􏲆􏰭􏰄􏰀􏰁􏲇􏱌􏰢􏲈􏲉􏲆􏲊􏰨􏰤􏰩􏰪􏰫􏰭􏱄􏰅􏱉􏰄􏱑􏱒􏱓􏰛􏰥􏲋􏰮􏰨􏰤􏱔􏱕􏰲􏱖􏰄􏱕􏱛􏱜􏰹􏰢􏱼􏰶􏰷􏱊􏲌􏲍􏲎􏲏􏱘􏰢􏲐􏲑􏰤􏲒􏲓􏰼􏲉􏰄􏲔􏲐􏲕􏲖􏱜􏰹􏰝􏲗􏲘􏱜􏰹􏰥􏲙􏱡􏲕􏲖􏱜􏰹􏰬􏰥􏰦􏰧􏰨􏰤􏰩􏰪􏰫􏰅􏱄􏱥􏱉􏰢􏱼􏰶􏰷􏱊􏱦􏱧􏰛􏰗􏰘􏲚􏱰􏲛􏰄􏲜􏰻􏰥􏲆􏲊􏰨􏰤􏰩􏰪􏰫􏱥􏰮􏰯􏲝􏲞􏱣􏱊􏱨􏲟􏲠􏲓􏰤􏰰􏰱􏰲􏰚􏰳􏰴􏰄􏲡􏱰􏱱􏲠􏲓􏰤􏰩􏰪􏰫􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰄􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰝􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰢􏰣􏰦􏰧􏰩􏰪􏰫􏰬􏰚􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰉􏰳􏰦􏰄􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰸􏰧􏰹􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰸􏰧􏱉􏱊􏱋􏱌􏰓􏱍􏱎􏱏􏱂􏱐􏱑􏱔􏰪􏱕􏱈􏰄􏱖􏱗􏱘􏰵􏰺􏰻􏰼􏰦􏰲􏰉􏰳􏰦􏰄􏰽􏰾􏰿􏱀􏰨􏱁􏱂􏱃􏰮􏱄􏰡􏰇􏱅􏱆􏰿􏱇􏱈􏰰􏰻􏰼􏰿􏰻􏰼􏰿􏰻􏰼􏰿􏱒􏰐􏱓􏰡􏱙􏰱􏱚􏰄􏰲􏰉􏰳􏰦􏰩􏱛􏱜􏰬􏰚􏰴􏰵􏰶􏰷􏰄􏰵􏰺􏰻􏰼􏰘􏱝􏱞􏱟􏱠􏱡􏱢􏱣􏱤􏰹􏰘􏱥􏱦􏰚􏱧􏱨􏱩􏱪􏰄􏱫􏱥􏱬􏱭􏰻􏰼􏰨􏱮􏱯􏰻􏰼􏰩􏱰􏱃􏱬􏱭􏰻􏰼􏰰􏰩􏰪􏰫􏰬􏰚􏰭􏰮􏰯􏰱􏱜􏱱􏰛􏰜􏱅􏱲􏱳􏱴􏱨􏰚􏰶􏰥􏱵􏱶􏰄􏱷􏱎􏱏􏱴􏱨􏰚􏰭􏰮􏰯􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰅􏲃􏱠􏰚􏱿􏰄􏱉􏱊􏱋􏱌􏰄􏱍􏱎􏱏􏰓􏲃􏱠􏰚􏱿􏰥􏲄􏰜􏱀􏰅􏰷􏱂􏱃􏰄􏱅􏱆􏰛􏱇􏱈􏰝􏰽􏲅􏰼􏱎􏱂􏱃􏰠􏱉􏱊􏱋􏱌􏰄􏱍􏱎􏱊􏱐􏱑􏰶􏲃􏱠􏰚􏱿􏰄􏱅􏱆􏰷􏱕􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰉􏰑􏰒􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰄􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰝􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰩􏰬􏰭􏰧􏰨􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰧􏰨􏰓􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰷􏰸􏰠􏰰􏰺􏰻􏰄􏰧􏰨􏰓􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰷􏰸􏰠􏰼􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰉􏰑􏰒􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰛􏰒􏰽􏰾􏰿􏱀􏰅􏱁􏱂􏱃􏰳􏰡􏰿􏱄􏱅􏱆􏰛􏱇􏱈􏰝􏱉􏱊􏱋􏱌􏰄􏱍􏱎􏱏􏱉􏱊􏱋􏱌􏰄􏱍􏱎􏱊􏱐􏱑􏰶􏱒􏱓􏰑􏰒􏰄􏰒􏰽􏰾􏰿􏱀􏰄􏱅􏱆􏱔􏱁􏱕􏱑􏰶􏱁􏱑􏰶􏱁􏱖􏱒􏱓􏱋􏱗􏰙􏱘􏰥􏱙􏱚􏰝􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏱛􏱜􏰓􏱝􏱞􏱏􏰛􏱟􏰖􏰿􏱀􏱠􏱡􏱢􏱣􏰛􏱤􏱥􏱦􏰜􏱧􏰄􏱨􏱠􏱞􏱩􏱪􏱫􏱝􏱬􏰟􏰛􏱟􏰖􏰿􏱀􏱠􏱡􏱢􏱣􏰛􏱤􏱭􏱧􏰄􏱨􏱮􏱝􏱯􏰿􏱰􏱱􏱫􏱝􏱲􏱞􏰛􏱟􏰖􏰿􏱀􏱠􏱡􏱢􏱣􏰛􏱤􏱭􏱧􏰄􏱳􏱱􏱴􏰖􏰋􏰌􏰛􏱟􏰖􏰿􏱀􏱠􏱡􏱢􏱣􏰛􏱤􏱭􏱧􏰄􏰠􏰥􏱵􏰝􏱶􏰠􏱨􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱳􏱱􏰇􏰈􏰉􏰊􏱷􏱸􏱹􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰄􏰷􏰶􏰳􏰡􏱔􏱁􏱕􏰓􏰟􏱺􏰠􏱁􏱻􏱼􏱽􏱾􏱗􏱿􏰓􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰝􏱼􏱽􏱿􏱎􏰛􏲀􏲁􏱈􏰝􏲂􏰾􏱶􏰠􏱿􏱿􏱿􏱿􏲆􏲇􏲈􏰑􏰒􏲅􏲉􏲊􏱦􏲋􏲌􏲎􏱉􏱊􏰄􏲏􏲐􏲑􏲒􏲓􏲔􏰄􏱍􏱎􏲕􏲖􏲗􏱞􏲘􏰄􏱺􏲙􏰓􏱇􏰓􏱇􏱑􏰶􏰷􏱑􏰶􏰷􏱑􏰶􏰷􏰰􏲍􏰠􏰰􏲍􏰠􏲚􏲀􏲛􏱃􏰄􏲜􏲝􏲞􏰭􏲟􏰭􏲠􏱱􏲡􏲢􏱾􏱗􏲣􏰡􏰢􏰣􏰤􏲤􏲥􏲦􏰼􏰄􏱻􏰄􏰓􏱖􏰠􏰥􏲧􏲨􏰝􏰾􏲂􏲩􏰥􏲪􏰝􏱧􏰄􏲫􏲬􏰝􏲂􏰾􏱶􏰼􏲟􏰼􏲠􏲭􏲮􏲟􏰅􏲠􏰄􏱉􏱊􏱋􏱌􏰄􏱊􏱐􏱑􏰶􏰥􏲄􏰜􏱀􏱨􏲯􏲰􏰲􏲱􏱏􏰥􏲧􏲨􏰝􏲲􏲬􏱄􏲳􏰄􏲴􏲧􏲵􏲶􏱑􏰶􏰓􏲷􏲸􏱑􏰶􏰛􏲹􏱰􏲵􏲶􏱑􏰶􏰠􏰛􏲀􏲁􏱈􏰝􏲂􏰾􏱶􏲺􏱄􏱨􏲟􏰼􏲠􏰥􏲄􏰜􏱀􏱨􏰒􏰽􏰾􏰿􏱀􏰳􏰡􏰿􏱄􏱒􏱓􏱔􏱁􏰑􏰒􏲻􏲼􏰛􏰯􏰪􏰼􏰄􏰀􏰁􏲽􏲾􏰥􏲪􏲳􏰪􏰫􏱈􏰝􏲂􏰾􏱶􏱖􏲟􏱖􏲠􏰥􏲄􏰜􏱀􏱱􏱨􏱒􏱓􏰑􏰒􏱔􏱁􏲻􏲼􏰓􏰳􏰡􏰷􏰸􏲿􏱨􏰑􏰒􏱎􏱨􏳀􏰽􏰄􏰎􏰯􏱨􏰷􏳁􏱨􏳂􏳃􏱎􏰠􏰛􏰯􏰪􏰼􏰄􏰀􏰁􏲽􏲾􏰥􏲪􏲳􏰪􏰫􏱈􏰝􏲂􏰾􏱶􏱻􏲟􏲕􏲠􏰥􏲄􏰜􏱀􏱨􏱒􏱓􏰑􏰒􏰥􏰖􏰜􏰝􏰙􏰚􏰄􏲖􏲗􏱞􏲘􏰄􏱺􏲙􏰩􏰛􏰪􏰫􏱈􏰝􏲂􏰾􏱶􏰅􏱒􏱓􏰧􏰨􏱱􏱨􏳃􏳄􏲫􏲬􏰝􏲖􏳅􏱋􏱗􏰙􏱘􏰄􏳆􏲉􏲊􏲫􏲬􏰝􏲂􏰾􏱶􏰀􏰁􏰂􏰃􏰅􏰆􏰁􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰜􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰐􏰤􏰥􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰡􏰢􏰤􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰙􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰅􏰆􏰁􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰗􏰰􏰱􏰲􏰳􏰬􏰴􏰲􏰵􏰓􏰪􏰙􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰧􏰼􏰽􏰶􏰷􏰬􏰴􏰲􏰾􏰿􏱀􏱁􏰒􏱂􏱃􏰧􏱄􏰪􏰙􏱅􏱆􏰒􏱇􏱈􏱉􏰤􏰒􏰶􏰷􏰥􏱊􏱋􏰣􏰐􏰤􏰗􏰰􏰱􏰲􏰾􏱌􏱀􏱁􏰒􏱂􏱃􏰧􏱄􏰪􏰙􏱍􏰒􏰗􏱎􏰙􏰭􏰮􏰒􏱏􏰦􏱐􏰥􏰠􏰦􏱀􏱁􏰮􏱅􏱆􏰶􏰷􏰒􏱏􏰦􏱆􏱑􏱒􏱓􏱇􏱈􏱉􏰤􏰒􏱂􏱃􏱌􏱔􏰅􏰆􏰁􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱂􏱃􏱕􏰿􏱔􏱒􏱓􏱌􏰿􏱒􏱓􏱌􏰿􏱛􏰨􏱜􏱁􏰒􏱝􏱞􏱟􏰠􏱠􏰯􏱡􏰒􏱇􏱈􏱉􏰤􏰧􏱢􏱊􏰪􏰙􏱅􏱆􏰶􏰷􏰒􏱆􏱑􏱒􏱓􏰗􏰰􏰱􏰲􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱐􏰗􏱨􏱩􏰙􏱪􏱫􏱬􏱭􏰒􏱮􏱨􏱯􏱰􏱒􏱓􏰥􏱱􏱲􏱒􏱓􏰧􏱳􏱴􏱯􏱰􏱒􏱓􏰮􏰧􏰨􏰩􏰪􏰙􏰫􏰬􏰭􏱵􏱙􏱣􏱶􏰗􏱋􏱊􏰪􏰙􏱷􏱸􏱹􏱺􏱫􏰙􏱻􏰗􏰰􏰱􏰲􏱼􏱽􏱾􏰗􏰨􏱜􏰪􏰙􏰫􏰬􏰭􏰯􏱠􏰯􏱡􏰸􏰹􏱠􏱖􏱡􏰗􏰰􏰱􏰲􏱿􏱣􏱊􏱋􏲀􏲁􏱕􏰿􏲂􏲃􏰥􏰵􏰓􏱌􏲄􏲅􏱣􏲀􏲁􏰦􏱣􏲆􏱹􏰒􏲇􏲈􏱣􏱌􏲉􏱣􏰳􏲊􏰦􏰮􏰧􏲈􏰝􏰯􏰒􏰀􏰁􏲋􏲌􏰗􏲍􏱭􏰝􏰞􏰪􏰙􏰫􏰬􏰭􏱖􏱊􏱋􏰚􏰛􏱿􏱣􏲊􏲎􏱺􏱫􏰙􏲏􏲐􏰶􏰐􏱗􏱘􏰒􏲑􏲒􏲓􏱺􏱫􏰙􏰫􏰬􏰭􏱖􏱊􏱋􏰶􏰐􏱗􏱘􏰗􏱙􏱚􏰙􏰅􏰆􏰁􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰵􏰓􏱕􏰿􏱔􏰥􏰾􏰿􏱀􏱁􏰮􏰿􏰀􏰁􏰂􏰃􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰜􏰟􏰠􏰚􏰛􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰚􏰛􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰫􏰬􏰮􏰣􏰯􏰰􏰒􏰚􏰛􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰫􏰬􏰮􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰦􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰲􏰳􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾􏰮􏰶􏰿􏱀􏱁􏱂􏰶􏰒􏱃􏱄􏱅􏱆􏰒􏱇􏰷􏱈􏱊􏰪􏰫􏱊􏰪􏰫􏱊􏰪􏰫􏱎􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰗􏱏􏱐􏱑􏱒􏱅􏱆􏰒􏱓􏱔􏰒􏰈􏰗􏱕􏱖􏱗􏰐􏰑􏰸􏰑􏱘􏰽􏱑􏱙􏰠􏱚􏱛􏱜􏱝􏰧􏰓􏱑􏱒􏱋􏱌􏰸􏱞􏰻􏰙􏱃􏱄􏰒􏱀􏱁􏱂􏰶􏰒􏱅􏱆􏰒􏱇􏰷􏱈􏰦􏰠􏰷􏱜􏱝􏰮􏱊􏰪􏱛􏱊􏰪􏱛􏱊􏰪􏱛􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏰒􏱫􏱬􏱅􏱇􏰷􏱯􏱰􏱱􏰐􏰑􏱲􏱳􏱴􏱵􏱶􏱷􏱞􏰣􏱸􏱃􏱄􏱅􏱆􏰒􏱇􏰷􏱄􏱉􏱊􏰪􏱀􏱁􏱂􏰶􏰒􏱋􏱌􏰫􏱍􏱃􏱄􏱅􏱆􏰒􏱇􏰷􏱄􏱉􏱊􏰪􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱋􏱌􏱟􏱛􏱍􏱠􏱖􏱗􏱡􏱢􏱅􏰵􏱣􏱤􏰗􏱥􏱦􏱙􏰠􏰫􏰪􏰗􏰧􏰓􏱑􏱒􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏱧􏱨􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏱟􏱛􏱍􏰦􏰃􏱩􏱛􏱜􏱝􏰮􏱛􏱹􏰹􏱺􏱝􏰒􏱻􏱼􏱽􏰠􏱾􏰠􏱿􏱨􏱕􏲀􏲁􏰴􏰵􏲂􏰓􏰔􏰕􏰖􏲃􏲄􏲅􏰱􏰒􏱎􏰒􏰦􏰿􏰮􏰗􏲆􏲇􏰙􏰽􏰼􏲈􏰗􏲉􏰙􏲊􏰒􏲋􏲌􏰙􏰼􏰽􏰾􏰱􏱾􏰿􏱿􏲍􏲎􏱾􏱎􏱿􏰒􏱀􏱁􏱂􏰶􏰸􏲏􏱖􏰻􏰙􏱃􏱄􏱅􏱆􏰒􏱄􏱉􏱊􏰪􏰗􏲐􏱦􏱙􏱕􏲑􏲒􏰥􏲓􏱈􏰗􏲆􏲇􏰙􏲔􏲌􏱒􏲕􏰒􏲖􏲆􏲗􏲘􏱊􏰪􏰦􏲙􏲚􏱊􏰪􏰸􏲛􏲜􏲗􏲘􏱊􏰪􏰮􏰸􏰹􏰺􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾􏰿􏱾􏱎􏱿􏲍􏲎􏱾􏱠􏱿􏰗􏲐􏱦􏱙􏱨􏱕􏱖􏱗􏰐􏰑􏱟􏱛􏲝􏲞􏰦􏰧􏰓􏰫􏰬􏲟􏱕􏰐􏰑􏰷􏱕􏲠􏱘􏰒􏰍􏰢􏱕􏰫􏲡􏱕􏲢􏱫􏰷􏰮􏰸􏰢􏰝􏰱􏰒􏰀􏰁􏲣􏲤􏰗􏲉􏲕􏰝􏰞􏰻􏰙􏰼􏰽􏰾􏱎􏱖􏱗􏰚􏰛􏱨􏱕􏱫􏲥􏲋􏲌􏰙􏱡􏱢􏱅􏰵􏱣􏱤􏰒􏲦􏱳􏱴􏲋􏲌􏰙􏰼􏰽􏰾様式71の1の2腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3当該医療機関における前立腺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数4泌尿器科の常勤医師の氏名等(泌尿器科について5年以上の経験を有する者が2名以上)5麻酔科標榜医の氏名6緊急手術が可能な体制7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画例時間年時間年(有・無)(有・無)常勤医師の氏名勤務時間泌尿器科の経験年数[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「5」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。5「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式71の1の3腹腔鏡下仙骨膣固定術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2当該保険医療機関における当該手術の実施症例数例3産婦人科又は泌尿器科について5年以上の経験を有し、当該療養を術者として5例以上の経験を有する常勤医師診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間年例当該診療科の当該手術の術者としての経験年数経験症例数時間年例4実施診療科の常勤医師の氏名等(2名以上)常勤医師の氏名勤務時間診療科名(当該手術を担当する科名)時間時間時間時間(有・無)[記載上の注意]1「2」及び「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「3」及び「4」の常勤医師勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入こと。3「5」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。4当該届出は、有床診療所又は病院である保険医療機関のみ可能であること。5麻酔科標榜医の氏名6緊急手術が可能な体制様式71の1の4腹腔鏡下仙骨膣固定術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)、腹腔鏡下仙骨膣固定術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)及び腹腔鏡下膣式子宮全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として、合わせて10例以上実施し、このうち腹腔鏡下仙骨膣固定術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として、3例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3当該保険医療機関において1年間に実施した膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術の年間実施症例数例このうち、腹腔鏡下仙骨膣固定術の年間実施症例数例4常勤医師の氏名等(2名以上)常勤医師の氏名診療科名(当該手術当該診療科のを担当する科名)経験年数5麻酔科標榜医の氏名6緊急手術が可能な体制7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画勤務時間時間年時間年時間年時間年(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「2」及び「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「2」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「6」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。4「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰄􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰜􏰟􏰵􏰚􏰛􏰶􏰷􏰠􏰋􏰌􏰡􏰢􏰣􏰤􏰋􏰌􏰥􏰢􏰣􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰙􏰚􏰛􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰋􏰌􏰡􏰢􏰣􏰋􏰌􏰥􏰢􏰣􏰤􏰸􏰹􏰚􏰛􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰿􏱀􏱂􏰤􏱃􏱄􏰄􏰚􏰛􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰿􏱀􏱂􏰤􏰸􏰹􏰚􏰛􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰿􏱀􏱂􏰤􏱃􏱄􏰄􏰚􏰛􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏰿􏱀􏱂􏱅􏱆􏱇􏱈􏱉􏱊􏰺􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏱆􏱇􏱊􏱋􏰭􏱌􏱍􏰪􏰙􏰲􏰳􏰴􏱂􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱧􏱋􏱤􏲋􏲌􏰾􏱈􏱉􏱊􏱋􏱏􏱐􏱑􏱊􏱒􏱓􏱐􏱜􏱌􏰑􏰒􏰄􏱑􏱊􏰄􏱝􏱞􏰿􏱭􏱝􏱞􏱫􏱬􏱭􏱊􏱎􏱏􏱐􏱑􏱊􏱒􏱓􏱐􏱑􏱊􏰗􏱔􏱕􏱖􏱗􏱘􏱙􏱖􏱚􏰿􏱛􏱜􏰄􏱝􏱞􏰭􏱟􏱠􏱡􏰊􏱌􏰄􏰑􏰒􏰭􏰻􏰓􏱠􏱢􏱝􏱞􏰭􏱟􏰪􏰙􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱧􏱋􏱨􏱩􏱪􏱡􏱝􏱞􏱫􏱬􏱭􏰗􏱔􏱕􏱖􏱓􏱡􏱛􏰊􏰄􏱬􏰗􏱮􏰙􏰴􏰺􏰵􏱂􏱯􏰇􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰺􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱶􏱷􏱸􏱹􏱂􏰺􏰅􏱺􏱬􏱛􏱜􏱂􏰺􏱅􏱂􏰇􏰈􏰉􏰊􏱻􏰁􏰋􏰌􏱼􏱽􏰒􏰺􏱾􏱿􏰉􏰑􏰒􏲀􏲁􏲂􏲃􏲄􏰭􏲀􏱕􏰙􏲅􏱗􏰭􏲆􏲇􏰴􏱂􏰺􏰅􏱺􏱬􏱛􏱜􏱂􏰺􏱎􏱂􏰩􏰨􏰑􏰒􏰺􏰋􏰌􏰡􏰢􏰣􏰗􏲈􏰙􏰴􏱾􏱿􏰉􏰑􏰒􏲀􏲁􏲂􏲃􏲄􏰭􏲀􏱕􏰙􏲅􏱗􏰭􏲆􏲇􏰴􏱂􏰺􏰒􏲉􏰳􏱠􏱖􏱚􏱬􏱛􏱜􏱂􏰺􏲊􏱂􏰩􏰨􏰑􏰒􏰺􏰋􏰌􏰥􏰢􏰣􏰗􏲈􏰙􏰴􏱂􏰺􏰒􏲉􏰳􏱠􏱖􏱎􏱬􏱛􏱜􏱂􏲌􏰾􏱊􏰿􏰺􏰵􏱂􏱬􏰺􏱅􏱂􏱬􏰺􏱎􏱂􏱬􏰺􏲊􏱂􏱬􏲌􏰾􏱊􏰿􏰺􏰵􏱂􏱬􏰺􏱅􏱂􏱬􏰺􏱎􏱂􏱬􏰺􏲊􏱂􏱬􏲌􏰾􏱊􏰿􏰺􏰵􏱂􏱬􏰺􏱅􏱂􏱬􏰺􏱎􏱂􏱬􏰺􏲊􏱂􏱬􏲌􏰾􏱊􏰿􏰺􏰵􏱂􏱬􏰺􏱅􏱂􏱬􏰺􏱎􏱂􏱬􏰺􏲊􏱂􏱬􏲊􏰩􏰨􏰑􏰒􏰭􏲍􏰩􏰪􏰙􏱈􏱉􏱊􏰄􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱧􏱋􏱨􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱧􏱋􏱤􏲋􏲌􏰾􏱈􏱉􏱊􏱋􏰺􏰩􏰨􏰑􏰒􏰭􏲍􏰩􏰪􏰙􏱊􏱋􏱂􏲌􏰾􏲌􏰾􏲌􏰾􏱚􏱣􏱤􏰄􏲎􏲏􏱊􏱆􏱇􏱥􏲐􏲑􏲒􏲓􏱥􏰄􏱧􏱋􏱣􏱤􏰄􏲎􏲏􏱊􏱆􏱇􏱥􏰄􏱧􏱋􏲒􏲓􏱥􏰄􏱧􏱋􏱷􏲜􏲝􏰑􏰒􏰢􏲞􏲟􏱩􏰡􏲠􏰺􏱟􏰤􏲡􏱂􏲔􏰩􏰨􏲕􏲖􏱥􏱉􏲃􏲗􏰗􏱪􏲘􏰙􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰺􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏱵􏱶􏱷􏱸􏱹􏱂􏱒􏱓􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰺􏱴􏱵􏱶􏱷􏱸􏲙􏱅􏰺􏰋􏰌􏰡􏰢􏰣􏰗􏲚􏱠􏱖􏱾􏱿􏰉􏰑􏰒􏲀􏲁􏲂􏲃􏲄􏰭􏲀􏱕􏰙􏲅􏱗􏰭􏲛􏰱􏰴􏱂􏱹􏱂􏰄􏰿􏰾􏰻􏰓􏱫􏱬􏱭􏱬􏰠􏱌􏲢􏱜􏰄􏲣􏲤􏰦􏰵􏱴􏰵􏱹􏱓􏱡􏲥􏲦􏱈􏱉􏲧􏰓􏰔􏰕􏰖􏲨􏲩􏲪􏱅􏰄􏲊􏰄􏰺􏱎􏱂􏰗􏲫􏲬􏰙􏰳􏰲􏲭􏰗􏱮􏰙􏲮􏰄􏰯􏲯􏰙􏰲􏰳􏰴􏱅􏱴􏱎􏱹􏲐􏲑􏱴􏲔􏱹􏰗􏱔􏱕􏱖􏱓􏱡􏰩􏰨􏰑􏰒􏱫􏱬􏲰􏲱􏰺􏰻􏰓􏰿􏱀􏲲􏱡􏰑􏰒􏱋􏱡􏲳􏲉􏰄􏰎􏰷􏱡􏰿􏲴􏱡􏲵􏲒􏱋􏱂􏰭􏰷􏰝􏱅􏰄􏰀􏰁􏲶􏰅􏰗􏱮􏲷􏰝􏰞􏰪􏰙􏰲􏰳􏰴􏱎􏱴􏱎􏱹􏲐􏲑􏱴􏲊􏱹􏰄􏱣􏱤􏱥􏱦􏰄􏱤􏲋􏲌􏰾􏰗􏱔􏱕􏱖􏱡􏲸􏲹􏰹􏲺􏱨􏰗􏲫􏲬􏰙􏲻􏲯􏱢􏲷􏰄􏲼􏲫􏲽􏲾􏲌􏰾􏰺􏲿􏳀􏲌􏰾􏰭􏲆􏲇􏲽􏲾􏲌􏰾􏱂􏰭􏱌􏱍􏰪􏰙􏰲􏰳􏰴􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰒􏰔􏰕􏰖􏰄􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰠􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰥􏰦􏰩􏰪􏰬􏰭􏰮􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰨􏰺􏰻􏰛􏰼􏰽􏰝􏰾􏰿􏰩􏱀􏱁􏱂􏱃􏰩􏰄􏰥􏰦􏱄􏱅􏱆􏰅􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰨􏰺􏰻􏰛􏰼􏱇􏱈􏱉􏱊􏰋􏱋􏱌􏰏􏱍􏱎􏱏􏰛􏰻􏰯􏰝􏱐􏱑􏱒􏱓􏱔􏰬􏱄􏰯􏰝􏱕􏱖􏰄􏰹􏱗􏰧􏰨􏰩􏰪􏱕􏱖􏰹􏱗􏰄􏱘􏰪􏱖􏱙􏱚􏱋􏰩􏱊􏰋􏱋􏱌􏰏􏱍􏱎􏱏􏰄􏱓􏱔􏱍􏱛􏱜􏱚􏱋􏱛􏱚􏱋􏱛􏱝􏱞􏱟􏰅􏱠􏰅􏱡􏱢􏰎􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱨􏱩􏱪􏰨􏱫􏰐􏱬􏱭􏰄􏰞􏰟􏱄􏱅􏱆􏱮􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏰛􏱵􏱶􏱷􏱸􏰝􏱹􏱺􏱀􏱁􏱞􏱟􏰅􏱠􏰴􏱡􏱻􏱼􏰿􏱦􏱧􏱨􏱩􏱪􏰨􏱫􏰐􏱬􏱭􏰄􏰞􏰟􏱽􏱾􏱬􏱿􏲀􏲁􏲂􏰘􏲃􏲄􏲅􏱈􏰼􏲆􏱉􏲇􏲈􏱒􏰱􏱸􏲉􏲊􏲋􏰛􏱴􏲌􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏰛􏱵􏱶􏱷􏱸􏰝􏱹􏱺􏱄􏱅􏱆􏱄􏱅􏱆􏱞􏱟􏰅􏱠􏰴􏱡􏱻􏱼􏰿􏱦􏱧􏱨􏱩􏱪􏰨􏱫􏰐􏱬􏱭􏰄􏰞􏰟􏱄􏱅􏱆􏲍􏰭􏲎􏲏􏰄􏲐􏲑􏲒􏰤􏱞􏰅􏱡􏰄􏱕􏱖􏰹􏱗􏰄􏱖􏱙􏱚􏱋􏰛􏲓􏱇􏱈􏱉􏲔􏲕􏲖􏲗􏲘􏰛􏱧􏲙􏰝􏲚􏲛􏲜􏲆􏰄􏲝􏱧􏲞􏲟􏱚􏱋􏰫􏲠􏲡􏱚􏱋􏰬􏲢􏲣􏲞􏲟􏱚􏱋􏰳􏰬􏰭􏰮􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏰴􏱞􏰅􏱡􏰛􏲓􏱇􏱈􏲉􏱉􏰹􏱗􏲂􏱓􏱔􏲤􏲜􏰵􏰶􏲥􏰖􏱍􏱛􏲦􏲧􏰬􏲨􏰡􏰴􏰄􏰀􏰁􏱮􏰴􏰛􏲩􏲆􏰡􏰢􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏰅􏱞􏱝􏱡􏰛􏲓􏱇􏱈􏱉􏱞􏱆􏱡􏰄􏲪􏰎􏲉􏱞􏱮􏱡􏰬􏰭􏲎􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏱝􏱾􏱬􏱿􏲀􏲁􏰄􏱴􏲌􏲈􏲫􏰫􏲬􏲭􏲖􏱧􏲘􏰳􏰄􏲮􏲤􏰬􏰡􏰢􏰯􏰝􏰰􏰱􏰲􏱮􏰵􏰶􏰞􏰟􏲉􏱉􏲯􏲰􏱷􏲛􏰝􏰷􏰸􏰹􏰨􏰺􏰻􏰄􏲱􏲲􏲳􏱷􏲛􏰝􏰰􏰱􏰲様式71の4胎児胸腔・羊水腔シャント術無心体双胎焼灼術胎児輸血術臍帯穿刺の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科の医師の氏名等※それぞれの診療科において2名以上の医師が配置されており、そのうち1名以上は5年以上の経験を有する医師であること。医師の氏名科診療科名当該診療科における経験年数年年年年年年35例以上の胎児胸水症例を経験した常勤の医師の氏名等常勤医師の氏名等勤務時間胎児胸水の経験症例数時間例時間例4無心体双胎に関する十分な経験を有した常勤の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間無心体双胎の経験症例数時間例時間例5超音波ガイド下の胎児治療に十分な治療経験を有し、2例以上の臍帯穿刺又は胎児輸血を経験した常勤の医師の氏名等常勤医師の氏名等勤務時間臍帯穿刺又は胎児輸血の経験症例数時間例時間例6総合周産期特定集治療室管理料の届出有・無[記載上の注意]1「2」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術、胎児輸血術及び臍帯穿刺の届出を行う場合に記入すること。2「3」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術の届出を行う場合に記入し、胎児胸水症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」については、無心体双胎焼灼術の届出を行う場合に記入し、無心体双胎症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「5」については、胎児輸血術及び臍帯穿刺の届出を行う場合に記入し、臍帯穿刺又は胎児輸血症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「2」から「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。6「6」について、「無」の場合は「7」を記載すること。7緊急帝王切開に対応できる体制新生児特定集中治療室管理料の届出有・無有・無􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰋􏰌􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰉􏰑􏰒􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰝􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰄􏰨􏰩􏰪􏰫􏰗􏰬􏰤􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰯􏰲􏰳􏰭􏰮􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰭􏰮􏰓􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏰽􏰾􏰧􏰶􏱀􏱁􏰄􏰭􏰮􏰓􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰿􏰽􏰾􏰧􏱂􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰋􏰌􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰉􏰑􏰒􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰝􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰢􏰒􏱃􏱄􏰙􏰚􏰃􏱅􏱆􏱇􏱈􏰹􏰨􏰙􏱉􏱊􏱋􏰢􏱌􏱍􏰤􏱎􏱏􏱐􏱑􏰄􏱒􏱓􏱔􏱎􏱏􏱐􏱑􏰄􏱒􏱓􏱏􏱕􏱖􏰼􏱗􏱘􏰑􏰒􏰄􏰒􏱃􏱄􏰙􏰚􏰄􏱊􏱋􏱙􏱆􏱚􏱖􏰼􏱆􏱖􏰼􏱆􏱛􏱗􏱘􏱐􏱜􏰠􏱝􏰗􏱞􏱟􏰤􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰗􏰬􏰤􏰑􏰒􏰄􏰽􏰼􏰹􏰨􏱙􏱆􏱚􏱆􏱠􏰄􏱡􏱢􏱣􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰋􏰌􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰉􏰑􏰒􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰝􏰣􏰤􏰥􏰦􏰢􏱤􏱥􏱦􏰧􏰄􏰽􏰼􏰹􏰨􏱙􏱆􏱚􏱆􏱧􏱨􏱩􏱪􏱜􏱫􏰓􏰨􏰩􏰪􏰫􏰗􏰬􏰤􏱨􏱩􏱫􏱓􏰢􏱬􏱭􏱍􏰤􏱮􏱄􏱦􏰧􏱫􏱫􏱫􏱫􏱎􏱏􏱐􏱑􏰄􏱒􏱓􏱏􏱕􏱖􏰼􏱗􏱘􏱪􏱜􏱫􏰄􏱊􏱋􏰽􏱚􏰅􏱯􏱰􏱱􏱫􏱲􏱳􏱰􏱱􏱫􏰄􏱎􏱏􏱐􏱑􏰄􏱒􏱓􏱔􏰓􏱯􏱰􏱱􏱫􏱲􏱳􏱰􏱱􏱫􏰗􏱴􏰣􏰚􏰅􏰽􏱇􏱈􏰄􏱊􏱋􏰢􏱌􏱍􏰤􏱃􏰕􏱂􏱓􏱇􏱈􏱣􏱠􏰄􏱡􏱢􏰃􏱅􏰽􏱇􏱈􏰄􏱊􏱋􏰢􏱌􏱍􏰤􏱃􏰕􏰳􏱓􏱇􏱈􏰧􏱵􏱶􏱷􏰑􏰒􏰕􏱸􏱹􏱺􏰔􏱻􏱽􏱎􏱏􏰄􏱾􏱿􏲀􏲁􏲂􏲃􏰄􏱒􏱓􏲄􏲅􏲆􏲇􏲈􏰄􏲉􏲊􏰓􏱌􏰓􏱌􏱖􏰼􏰽􏱖􏰼􏰽􏱖􏰼􏰽􏰶􏱼􏰧􏰶􏱼􏰧􏲋􏱬􏲌􏱈􏰄􏲍􏲎􏲏􏰳􏲐􏰳􏲑􏱳􏲒􏲓􏱪􏱜􏲔􏰨􏰩􏰪􏰫􏲕􏲖􏲗􏱂􏰄􏱧􏰄􏰓􏱛􏰧􏰗􏲘􏲙􏰤􏱄􏱮􏲚􏰗􏲛􏰤􏲜􏰄􏲝􏲞􏰤􏱮􏱄􏱦􏱂􏲐􏱂􏲑􏲟􏲠􏲐􏰅􏲑􏰄􏱎􏱏􏱐􏱑􏰄􏱏􏱕􏱖􏰼􏲡􏰗􏲢􏲣􏰸􏲤􏱔􏰗􏲘􏲙􏰤􏲥􏲞􏱉􏲦􏰄􏲧􏲘􏲨􏲩􏱖􏰼􏰓􏲪􏲫􏱖􏰼􏰢􏲬􏲭􏲨􏲩􏱖􏰼􏰧􏰢􏱬􏱭􏱍􏰤􏱮􏱄􏱦􏲮􏱉􏱣􏲐􏱂􏲑􏰗􏱴􏰣􏰚􏱳􏱣􏰒􏱃􏱄􏰙􏰚􏰹􏰨􏰙􏱉􏱗􏱘􏰑􏰒􏱙􏱆􏲯􏲰􏰢􏰵􏰰􏱂􏰄􏰀􏰁􏲱􏲲􏰗􏲛􏲦􏰰􏰱􏱍􏰤􏱮􏱄􏱦􏱛􏲐􏱛􏲑􏰗􏱴􏰣􏰚􏱳􏱣􏱗􏱘􏰑􏰒􏱙􏱆􏲯􏲰􏰓􏰹􏰨􏰽􏰾􏲳􏱣􏰑􏰒􏱓􏱣􏲴􏱃􏰄􏰎􏰵􏱣􏰽􏲵􏱣􏲶􏲷􏱓􏰧􏰢􏰵􏰰􏱂􏰄􏰀􏰁􏲱􏲲􏰗􏲛􏲦􏰰􏰱􏱍􏰤􏱮􏱄􏱦􏱧􏲐􏲄􏲑􏰗􏱴􏰣􏰚􏱣􏱗􏱘􏰑􏰒􏰗􏰝􏰣􏰤􏰠􏰡􏰄􏲅􏲆􏲇􏲈􏰄􏲉􏲊􏰯􏰢􏰰􏰱􏱍􏰤􏱮􏱄􏱦􏰅􏱗􏱘􏰭􏰮􏱳􏱣􏲷􏲸􏲝􏲞􏰤􏲅􏲹􏱐􏱜􏰠􏱝􏰄􏲺􏱸􏱹􏲝􏲞􏰤􏱮􏱄􏱦􏰀􏰁􏰂􏰃􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰊􏰅􏰆􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰆􏰁􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰇􏰈􏰖􏰗􏰏􏰐􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰦􏰩􏰪􏰠􏰡􏰫􏰟􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰫􏰟􏰱􏰘􏰲􏰳􏰴􏰳􏰝􏰵􏰶􏰨􏰫􏰷􏰸􏰹􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰺􏰻􏰅􏰆􏰇􏰈􏰉􏰼􏰻􏰅􏰆􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰻􏰓􏰆􏰁􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰇􏰈􏰖􏰗􏰏􏰐􏰽􏰅􏰆􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏰟􏰮􏱂􏱃􏰹􏱄􏱅􏱆􏱇􏰘􏱈􏱉􏱊􏰅􏰆􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏰟􏱄􏱅􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱇􏰘􏱈􏱉􏱐􏱈􏱉􏱒􏰅􏰆􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏰟􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱇􏰘􏱅􏱓􏱔􏱕􏱖􏱅􏱉􏰊􏰰􏱗􏱉􏱂􏱃􏰻􏱂􏱑􏱂􏱃􏰻􏱂􏱑􏱂􏱃􏰻􏱂􏱑􏱘􏰅􏰆􏰾􏰿􏰝􏱀􏱁􏰟􏰅􏰆􏰎􏰆􏱙􏱚􏱛􏱐􏰘􏰇􏰈􏱔􏱕􏰅􏰆􏰎􏰆􏱙􏱚􏱛􏰘􏱜􏱝􏰇􏰈􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱚􏱛􏰘􏱜􏱝􏰇􏰈􏱨􏰅􏰆􏰎􏰆􏱙􏱍􏱎􏰶􏱄􏱩􏱞􏰙􏱪􏱫􏰟􏰖􏰗􏱮􏰅􏰆􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏰘􏱴􏱵􏱔􏱕􏰑􏰒􏱶􏱷􏱔􏱕􏱸􏱹􏱴􏱵􏱺􏱻􏱶􏱷􏱽􏱾􏱿􏰅􏰆􏰝􏰞􏰟􏲀􏲁􏰎􏲂􏲃􏰖􏰗􏰅􏰆􏲄􏲅􏰘􏲆􏲇􏲈􏱍􏱎􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏰟􏰻􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏱢􏱡􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏰟􏰻􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏱢􏱡􏱬􏱭􏰻􏱢􏱟􏱺􏱼􏱸􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏰟􏰻􏱞􏰙􏱟􏱠􏱡􏱢􏱡􏰅􏰆􏲄􏰘􏱍􏰖􏰘􏲉􏲊􏲌􏰅􏰆􏱯􏱰􏰘􏱞􏰙􏰝􏲍􏰫􏰟􏲎􏲏􏲐􏰑􏰒􏲌􏰆􏱙􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏲎􏲏􏲐􏰘􏲑􏲒􏱔􏱕􏲑􏲒􏱟􏱠􏱡􏰟􏰻􏲑􏲒􏱟􏱠􏱡􏱢􏱡􏲕􏲖􏲗􏲘􏰆􏲙􏰊􏲚􏰆􏲛􏲜􏲝􏱙􏰑􏰒􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏱔􏱕􏲞􏲚􏰆􏲛􏲜􏲝􏱙􏰮􏲟􏲠􏲡􏰹􏰘􏰍􏰎􏲢􏲣􏲤􏲥􏲕􏲖􏲗􏲘􏰆􏲙􏰮􏲦􏲦􏲡􏰹􏰘􏲧􏰍􏰎􏲢􏲣􏲤􏲨􏰆􏲙􏲩􏲪􏱯􏱰􏰝􏱀􏱁􏰟􏲕􏲖􏲗􏲘􏰆􏲙􏰮􏲦􏲦􏲡􏰹􏰘􏰍􏰎􏲢􏲣􏲤􏲫􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏲢􏲣􏲤􏲬􏰆􏲙􏲩􏲪􏱯􏱰􏰝􏱀􏱁􏰟􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏲢􏲣􏲤􏲦􏲦􏲡􏱼􏲟􏲠􏲡􏲭􏰮􏲥􏲮􏲨􏱼􏰽􏰹􏱼􏲞􏲯􏲋􏲓􏲔􏲉􏲊􏱟􏱠􏱡􏰟􏰻􏲉􏲊􏱟􏱠􏱡􏱢􏱡􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱼􏲟􏲠􏲡􏲭􏰮􏲫􏲮􏲬􏰹􏱼􏲞􏲯􏲓􏲓􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰝􏲍􏰫􏰟􏱄􏱅􏰘􏲰􏱃􏱆􏱇􏰘􏱈􏱉􏲓􏲱􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰝􏲍􏰫􏰟􏱄􏱅􏰘􏲲􏲳􏱇􏰘􏱈􏱉􏲴􏲵􏲶􏲷􏰘􏲸􏲹􏲺􏰪􏲌􏱒􏲐􏰘􏱋􏱌􏱍􏱎􏱏􏱇􏰘􏱅􏱓􏱔􏱕􏰝􏲻􏱡􏱠􏲼􏰖􏲽􏰝􏲾􏲿􏰟􏰱􏰘􏰶􏰧􏰨􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏰽􏲌􏱨􏲐􏰘􏰅􏰆􏰎􏰆􏱙􏱍􏱎􏰸􏳁􏳂􏳃􏰘􏱍􏱎􏰘􏰷􏰸􏰶􏲎􏰫􏳀􏲠􏳄􏳅􏰆􏱙􏳆􏰊􏳇􏳈􏰮􏳉􏰹􏰆􏱙􏳆􏰊􏰆􏱙􏲩􏳊􏳋􏳌􏳍􏳁􏱹􏳎􏳏􏳐􏳐􏳑􏳒􏳓􏱍􏱎􏰊􏳔􏳕􏳖􏳗􏰖􏱍􏱎􏱊􏲌􏱮􏲐􏰘􏰅􏰆􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏰘􏱴􏱵􏱔􏱕􏰑􏰒􏱶􏱷􏱔􏱕􏰝􏲻􏱡􏱠􏳁􏰊􏰆􏱙􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏱞􏳘􏰘􏰣􏰤􏱐􏰊􏲈􏳙􏱍􏳚􏰶􏳛􏳜􏰋􏰌􏰍􏰎􏳝􏳞􏳟􏳠􏰘􏱍􏳚􏰊􏰅􏰆􏱯􏱰􏰝􏳡􏳢􏳣􏳤􏰻􏲀􏲁􏰎􏰻􏳥􏳦􏲈􏰘􏳧􏳨􏳟􏱰􏰸􏳩􏳠􏱐􏰊􏰲􏰘􏱶􏱷􏱽􏱾􏰝􏲻􏱡􏱠􏲵􏲶􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏳪􏳫􏰊􏰅􏰆􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏰘􏳬􏲽􏰊􏳭􏳮􏱲􏰊􏱴􏱵􏱺􏱻􏱐􏰶􏲵􏲶􏱟􏳫􏰅􏰆􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏰘􏰚􏳯􏳰􏳱􏱐􏰶􏰧􏰨􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏱒􏲌􏲓􏲔􏲐􏰘􏱣􏱤􏱥􏱦􏱧􏱚􏱛􏰘􏰍􏰎􏲢􏳁􏰊􏰍􏰎􏳲􏲢􏰢􏳳􏰥􏰶􏱊􏱪􏳴􏱟􏱠􏳵􏳫􏳶􏰶􏲣􏲤􏱻􏰸􏰫􏰟􏳀􏳪􏳫􏰊􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰝􏲻􏱡􏱠􏳁􏰊􏰅􏰆􏲢􏲱􏲔􏲔􏳑􏳷􏰶􏲚􏰆􏲛􏲜􏲝􏱙􏰪􏲣􏲤􏳸􏰰􏰸􏳹􏱢􏱟􏰊􏲚􏰆􏲛􏲜􏲝􏱙􏰘􏰍􏰎􏲢􏰸􏱟􏱠􏳺􏲷􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏳻􏳼􏰝􏰊􏲕􏲖􏲗􏲘􏰆􏲙􏰝􏲻􏱡􏱠􏳁􏰊􏰅􏰆􏲢􏲓􏲱􏲔􏳑􏳷􏰶􏲓􏲣􏲤􏳸􏰰􏰸􏳹􏱢􏰫􏳀􏱘􏲌􏲓􏲓􏲐􏰝􏲻􏱡􏱠􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰝􏲍􏰫􏰟􏱄􏱅􏲰􏱃􏱆􏱇􏰘􏳽􏳾􏳿􏰘􏴀􏱟􏰶􏰧􏰨􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏱨􏲌􏲓􏲱􏲐􏰝􏲻􏱡􏱠􏰔􏰕􏰆􏰅􏰆􏰝􏲍􏰫􏰟􏱄􏱅􏲲􏲳􏱇􏰘􏳽􏳾􏳿􏰘􏴀􏱟􏰶􏰧􏰨􏰫􏰟􏰷􏰸􏳀􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰇􏰈􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰐􏰝􏰒􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰐􏰝􏰒􏰄􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰲􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰺􏰩􏰻􏰼􏰫􏰷􏰸􏰽􏰾􏰿􏱀􏰩􏱁􏱂􏰫􏱃􏱄􏱅􏱆􏱂􏰫􏱇􏱈􏱉􏱊􏰄􏱋􏱌􏱍􏱇􏱈􏱉􏱊􏰄􏱋􏱌􏰅􏰷􏰸􏰹􏰺􏰩􏰻􏰼􏰫􏱐􏱄􏰄􏱇􏱈􏱑􏱒􏱓􏱔􏱕􏱊􏰄􏱋􏱌􏱍􏱇􏱈􏱑􏱒􏱓􏱔􏱕􏱊􏰄􏱋􏱌􏱈􏰾􏱖􏱗􏱐􏱄􏱘􏱐􏱙􏱐􏱄􏱘􏱐􏱙􏱐􏱄􏱘􏱐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める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式78強度変調放射線治療(IMRT)の施設基準に係る届出書添付書類2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等※非常勤医師を組み合わせた場合を含む常勤換算4常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年5放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名職種勤務時間時間1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)医師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数□時間年□時間年□時間年6強度変調放射線治療(IMRT)の実施症例数7当該治療を行うために備えつけている機器の名称等時間例・直線加速器(名称)・治療計画用CT装置(名称)・インバースプラン(逆方向治療計画)の可能な三次元放射線治療計画システム(名称)・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置(名称)・平面上の照射強度を変化させることができる装置(名称)・微小容量電離箱線量計又は半導体線量計(ダイヤモンド線量計を含む。)及び併用する水ファントム又は水等価個体ファントム(名称)・二次元以上で相対的な線量分布を測定・比較できる機器(名称)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」、「4」及び「5」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。なお、「3」について、週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。3「6」は、新規届出の場合には実績期間内に5例以上、再度の届出の場合には実績期間内に10例以上が必要であること。また、当該実施症例一覧(実施年月日、患者性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4当該医療機関における強度変調放射線治療(IMRT)に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの(様式任意)を添付すること。様式78の2画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数(5年以上)時間年3放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数(5年以上)時間年4放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職種及び氏名担当者の氏名職種勤務時間5放射線治療を専ら担当する常勤の看護師の氏名常勤看護師の氏名勤務時間6当該療法を行うために必要な装置の一覧(製品名等)12方向以上の透視が可能な装置2画像照合可能な超音波診断装置3画像照合可能なCT装置4体表面の位置情報で照合可能な装置5骨構造の位置情報で照合可能な装置6腫瘍の位置情報で照合可能な装置7画像照合可能なMRI装置8遠隔操作式密封小線源治療装置9小線源治療用三次元的治療計画装置時間時間[記載上の注意]1「2」、「3」、「4」及び「5」の常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「5」の看護師は、画像誘導密封小線源治療加算の場合のみ記入することと。3「6」については、画像誘導放射線治療加算の場合は、1~6について記入すること(1~3、4~6はそれぞれいずれか1つの記入でも可とする)。4「6」については、画像誘導密封小線源治療加算の場合は、3及び7~9について記入すること(3、7についてはいずれかで1つのみでも可とする)。様式78の3呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類1届出を行う項目(該当するものそれぞれに○をつける)1体外照射呼吸性移動対策加算2定位放射線治療・動体追尾法3定位放射線治療・その他のもの2放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名(動体追尾法にあっては2名以上)3放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年4放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職種及び氏名担当者の氏名職種勤務時間時間5当該療法を行うために必要な装置の一覧(製品名等)[記載上の注意]「2」、「3」及び「4」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。照射範囲の拡大が5mm以下とするために必要な装置照射直前又は照射中に確認・記録するために必要な装置様式79定位放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類2放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名等勤務時間放射線治療の経験年数(5年以上)時間年3放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数(5年以上)時間年1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)4放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名職種勤務時間5当該療法を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)三次元放射線治療計画システム照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置時間直線加速器治療計画用CT装置微小容量電離箱線量計または半導体線量計(ダイヤモンド線量計を含む。)および併用する水ファントムまたは水等価個体ファントム[記載上の注意]「2」、「3」及び「4」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式79の1の2粒子線治療の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2放射線治療を専ら担当する常勤医師(2名以上)科常勤医師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数重粒子線治療又は陽子線治療の経験年数年(うち年)重粒子線治療年陽子線治療年年(うち年)重粒子線治療年陽子線治療年年(うち年)重粒子線治療年陽子線治療年3常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間時間4放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名職種勤務時間時間時間5重粒子線治療又は陽子線治療の実施症例数重粒子線治療例陽子線治療例6当該治療を行うために備えつけている機器の名称等・粒子線治療装置(名称)・治療計画用CT装置(名称)・粒子線治療計画システム(名称)・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置(名称)・微小容量電離箱線量計又は半導体線量計(ダイヤモンド線量計を含む。)及び併用する水ファントム又は水等価固体ファントム(名称)[記載上の注意]1「2」の常勤医師の放射線治療の経験年数について、()内に四門以上の照射、運動照射、原体照射又は強度変調放射線治療(IMRT)による体外照射による療養の経験年数を記入すること。2当該医療機関における粒子線治療に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの(様式任意)を添付すること。3「2」、「3」及び「4」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「5」については、粒子線治療の実施症例一覧(実施年月日、患者性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。なお、陽子線治療については陽子線治療の実績を、重粒子線治療については重粒子線治療の実績を10例以上記入すること。様式79の1の3粒子線治療適応判定加算及び粒子線治療医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類1放射線治療に専従の常勤医師(5年以上の経験を有する者が2名以上)常勤医師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年時間年2常勤診療放射線技師(3名以上で、かつ治療室1室につき2名以上)常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年時間年時間年時間年3放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名職種4放射線治療に専従する常勤の看護師の氏名常勤看護師の氏名勤務時間勤務時間時間時間有・無有・無5粒子線治療に係るキャンサーボードの有無6がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに係る連携の有無7当該治療を行うために備えつけている機器の名称等・患者毎のコリメーターを用いる照射野形成装置(名称)・患者毎のボーラスを用いる深部線量分布形成装置(名称)・2方向以上の透視が可能な装置、画像照合可能なCT装置、又は画像照合可能な超音波装置(名称)[記載上の注意]1粒子線治療適応判定加算については、「1」、「5」及び「6」について記入して、粒子線治療医学管理加算については、「5」及び「6」以外について記入すること。2「1」から「4」までの常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「5」の粒子線治療に係るキャンサーボード(※)を設置していることが分かるもの(様式任意)を添付すること。また、キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載すること。※がん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカンファレンスをいう(「がん診療連携拠点病院等の整備について」(平成26年1月10日健発0110第7号厚生労働省健康局長通知)に準拠していること。)。具体的には、月に1回以上開催されており、手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する3分野以上の医師及びその他の専門を異にする医師等によって構成されていること。4「6」については、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、粒子線治療を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが分かるものを添付すること。様式79の1の4ホウ素中性子捕捉療法ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算の施設基準に係る届出書添付書類ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算※該当する届出事項を○で囲むこと。1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2関連学会が認定する常勤の医師常勤医師の氏名勤務時間関係学会より認定された年月日時間時間時間3常勤診療放射線技師の氏名等常勤診療放射線技師の氏名勤務時間放射線治療の経験年数時間年時間年時間年4放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名5放射線治療に専従する常勤の看護師の氏名担当者の氏名6ホウ素中性子捕捉療法の実施症例数職種勤務時間勤務時間時間時間例7当該治療を行うために備えつけている機器の名称等・ホウ素中性子捕捉療法装置(名称)・治療計画用CT装置(名称)・ホウ素中性子捕捉療法計画システム(名称)・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置(名称)・ホウ素中性子捕捉療法装置での中性子計測の放射化法に適した検出器及び併用する水ファントム又は固体ファントム(名称)8ホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボードの有無有・無9がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに係る連携の有無有・無[記載上の注意]1ホウ素中性子捕捉療法については、「1」から「4」まで、「6」及び「7」について記入し、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算については、「2」、「8」及び「9」について記入し、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算については、「2」から「5」までについて記入すること。2ホウ素中性子捕捉療法については、当該医療機関におけるホウ素中性子捕捉療法に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの(様式任意)を添付すること。3「2」から「5」までの常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「2」については、関係学会より認定された医師であることを証する文書の写しを添付すること。5「6」については、ホウ素中性子捕捉療法の実施症例一覧(実施年月日、患者性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。6「8」のホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボード(※)を設置していることが分かるもの(様式任意)を添付すること。また、キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載すること。※がん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカンファレンスをいう(「がん診療連携拠点病院等の整備について」(平成26年1月10日健発0110第7号厚生労働省健康局長通知)に準拠していること。)。具体的には、月に1回以上開催されており、手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する3分野以上の医師及びその他の専門を異にする医師等によって構成されていること。7「9」については、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、ホウ素中性子捕捉療法を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが分かるものを添付すること。様式79の2保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類標本等の送付・送信側(検体採取が行われる保険医療機関)1保険医療機関の所在地及び名称25年以上の経験を有し、病理標本作製を行うことが可能な常勤の検査技師の氏名等1病院の場合(当該病院の常勤検査技師)常勤検査技師の氏名経験年数年3デジタル病理画像の作成・送信を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)標本等の受取・受信側(病理診断が行われる保険医療機関)2上記に該当する常勤の検査技師がいない場合主たる衛生検査所名当該衛生検査所への年間委託件数件131保険医療機関の所在地及び名称医療機関の種類(1、2又は3の該当するものを記入)2病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況(該当するものに○をつけること。)病理診断管理加算(12)の届出年月日(年口腔病理診断管理加算(12)の届出年月日(月日)年月日)病院の場合・特定機能病院・臨床研修指定病院・へき地医療拠点病院承認年月日指定年月日指定年月日年月日年月日年月日2「基本診療料の施設基準等」別表第6の2に掲げる地域に所在する医療機関3病理診断科を標榜する保険医療機関の場合保険医療機関指定年月日年月日4病理診断を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師の氏名等常勤の医師又は歯科医師の氏名勤務時間病理診断を専ら担当した経験年数時間時間時間年年年5受取側の保険医療機関に送付される病理標本に係る事項(衛生検査所に作製を依頼している場合にのみ記入)1標本の送付側から受取側に送付された病理標本の総数件21のうち、衛生検査所で作製された病理標本の総数件32の内訳(作製数の多い衛生検査所の開設者上位3者の名称及び作製数)(名称)(作製数)件(名称)(作製数)件(名称)(作製数)件4同一の者が開設する衛生検査所で作製された病理標本割合=(3のうち最大のもの/2)×100=%6デジタル病理画像による病理診断の届出状況デジタル病理画像による病理診断(年月日)[記載上の注意]1標本等の送付・送信側及び標本等の受取・受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、標本等の送付・送信側の保険医療機関の届出書については、標本等の受取・受信側に係る事項についても記載すること。2「4」の常勤医師又は歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3標本等の送付・送信側における「3」および標本等の受取・受信側における「6」については、デジタル病理画像の送受信を行わない場合は、記載しなくてよいこと。様式80保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診送信側(検体採取が行われる保険医療機関)受信側(画像による病理診断が行われる保険医療機関)の施設基準に係る届出書添付書類1届出を行う項目(該当するものに○をつける)()保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製()保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診2当該標本作製を担当する常勤検査技師(臨床検査技師又は衛生検査技師)の氏名等(職種)(氏名)(勤務時間)時間(病理標本作製業務の経験年数)年3病理診断を専ら担当する常勤医師又は歯科医師の氏名等(職種)(氏名)(勤務時間)時間4医療機関種別(該当するものに○をする)・特定機能病院・臨床研修指定病院・へき地医療拠点病院・「基本診療料の施設基準等」別表第6の2に掲げる地域に所在する医療機関承認年月日年月日指定年月日年月日指定年月日年月日[記載上の注意]1保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製と保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診の両方の届出を行う場合は、それぞれ別に作成すること。2「2」の常勤検査技師及び「3」の常勤医師又は歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式80の2病理診断管理加算1病理診断管理加算2悪性腫瘍病理組織標本加算デジタル病理画像による病理診断2病理診断を専ら担当する医師の氏名等の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科医師の氏名病理診断を専ら担常勤・非常勤勤務時間医療機関勤務当した経験年数年□常勤□非常勤時間□年□常勤□非常勤時間□年□常勤□非常勤時間□3年間の剖検数・検体数等1剖検3細胞診(術中迅速細胞診を含む)件件2病理組織標本作製(術中迅速病理標本作製を含む)件4臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合(CPC:ClinicopathologicalConference)の開催実績1開催年月日2開催年月日3開催年月日4開催年月日5開催年月日6開催年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日5病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況(該当するものに○をつけること。)病理診断管理加算(12)の届出年月日(年口腔病理診断管理加算(12)の届出年月日(月日)年月日)6デジタル病理画像の作製又は観察を行うために必要な装置・器具の一覧(製品名等)[記載上の注意]1「2」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師(当該保険医療機関において常態として週3日以上かつ週22時間以上の勤務を行っており、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で病理画像の観察を行う医師を除く。)については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、病理診断管理加算1については1名以上、病理診断管理加算2については2名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。2「3」の剖検については届出前1年間の件数、病理組織標本作製及び細胞診については、届出前1年間の算定回数を記載すること。3「4」については、届出前1年間の開催年月日を全て記入すること。4「4」については、病理診断管理加算2の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。5「5」については、悪性腫瘍病理組織標本加算又はデジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。6「6」については、デジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。様式80の3口腔病理診断管理加算1口腔病理診断管理加算2の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。1口腔病理診断を専ら担当する常勤歯科医師又は医師の氏名等常勤歯科医師又は医師の氏名(職種)2年間の剖検数・検体数等1剖検3細胞診(術中迅速細胞診を含む)勤務時間経験年数時間年時間年時間年件件2病理組織標本作製(術中迅速病理標本作製を含む)件3臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合(CPC:ClinicopathologicalConference)の開催実績1開催年月日年月日2開催年月日年月日3開催年月日年月日4開催年月日年月日5開催年月日年月日6開催年月日年月日[記載上の注意]1「1」の常勤歯科医師又は医師については、該当するすべての歯科医師又は医師について記載すること。また、当該歯科医師又は医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「2」の剖検については届出前1年間の件数、口腔病理組織標本作製及び細胞診については、届出前1年間の算定回数を記載すること。3「3」については、届出前1年間の開催年月日を全て記入すること。4口腔病理診断管理加算1の届出を行う場合にあっては、「3」は記載しなくてよいこと。様式81クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出書添付書類補綴物の維持管理を実施し、クラウン・ブリッジ維持管理料を保険医療機関単位で算定する旨届出します。1.補綴物の維持管理の責任者(歯科医師)氏名役職2.具体的な維持管理方法3.保険医療機関開設年月(はっきりと年号の□にチェックマークを記載すること)4.保険医療機関コード□昭和□平成年月□令和様式82歯科矯正診断料の施設基準に係る届出書添付書類氏常勤の歯科医師名検査機器の設置状況等歯科矯正セファログラム機器歯科矯正を担当する専任の歯科医師氏名経歴(経験年数を含む。)機器名:顎切除等の手術を担当する施設(歯科矯正を担当する施設と同一の場合は所在地:記入不要)保険医療機関名:所在地:保険医療機関名:保険医療機関名:所在地:様式83顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出書添付書類障害者総合支援法の規定に基づく指定を受けた年月日□昭和□平成年月日□令和検査機器の設置状況等歯科矯正セファログラム機器機器名:下顎運動検査機器機器名:咀嚼筋筋電図検査機器機器名:歯科矯正を担当する専任の常勤歯科医師氏名人数名歯科衛生士看護師氏名人数名専従の常勤看護師又は常勤歯科衛生士顎離断等の手術を担当する施設(歯科矯正を担当する施設と同一の場合は所在地:記入不要)保険医療機関名:保険医療機関名:所在地:様式841当該保険薬局における調剤基本料の区分(「参考」を踏まえ、いずれかに○を付ける)()調剤基本料1()調剤基本料2()調剤基本料3-イ()調剤基本料3-ロ()調剤基本料3-ハ()特別調剤基本料(調剤基本料の「注2」)調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類2届出の区分(該当する項目の□に「☑」を記入する)新規指定に伴う新規届出(遡及指定が認められる場合を除く)□指定日□新規指定に伴う届出(遡及指定が認められる場合)□調剤基本料の区分変更に伴う届出その他(3調剤基本料の注1ただし書への該当の有無(医療資源の少ない地域に所在する保険薬局)□令和年月日)□あり(様式87の2の添付が必要)□なし4保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無(特別調剤基本料関係)特別な関係を有する保険医療機関名※1名称:※1アからエまでのいずれかで「あり」に☑がある場合に記載□病院ア保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なしイ保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なしウ保険薬局が所有する設備の貸与□なしエ保険医療機関による開局時期の指定□なし□診療所□あり※2□あり※2□あり□あり※2※2病院と平成28年10月1日以降に新規に開局し指定を受けた保険薬局との間でア、イ若しくはエの関係がある場合又は診療所と平成30年4月1日以降に新規に開局し指定を受けた保険薬局(同一建物内に診療所が所在している場合を除く。)との間でア、イ若しくはエの関係がある場合に「あり」に☑を記入すること。また、遡及指定が認められる場合であって、遡及指定前から移転等により不動産賃貸借関係が変更となる場合には、遡及指定後の不動産賃貸借関係を踏まえ、保険医療機関と保険薬局との間でアの関係がある場合に「あり」に☑を記入すること。ただし、病院と平成28年9月30日以前からア若しくはイの関係がある場合又は診療所と平成30年3月31日以前からア若しくはイの関係がある場合を除く。5同一グループ内の処方箋受付回数等(調剤基本料3関係)ア薬局グループへの所属の有無□所属していない(個店)→「6」へ□所属しているイ所属するグループ名ウ同一グループの保険薬局数(1)エ1月当たりの同一グループ内の処方箋受付回数の合計(2)オ特定の保険医療機関との不動産の賃貸借取引の有無□なし□あり6処方箋の受付回数及び集中率等期間:年月~年月(か月間3)(1)全処方箋受付回数等ア全処方箋受付回数(4)イアのうち、主たる保険医療機関からの処方箋受付回数(5)ウ主たる保険医療機関名エ処方箋集中率(%)(6)(2)同一建物内にある保険医療機関の有無等(調剤基本料2関係)回回回%施設回ア同一建物内の保険医療機関の有無イ同一建物内の保険医療機関数(7)ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計(8)□なし→「(3)」へ□あり(3)主たる保険医療機関が同一のグループ内の他の保険薬局の有無等(調剤基本料2関係)ア主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局の有無イ主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局数(9)ウイの保険薬局における主たる保険医療機関からの処方箋受付回数の合計(10)エ5と10を合計した処方箋受付回数(11)□なし→記載終了□あり施設回回(参考)調剤基本料の区分については、以下のAからEに基づき判定し、表の「1」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。A医療資源の少ない地域に所在する保険薬局への該当性(表の「3」の「あり」に☑)該当→調剤基本料1に該当該当しない→BへB特別調剤基本料への該当性・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係にない(表の「4」でいずれも「なし」に☑)→Cへ・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係があり(表の「4」のいずれかの「あり」に☑)、かつ、処方箋集中率(表の6)が70%を超える該当→特別調剤基本料に該当該当しない→CへC調剤基本料3への該当性(1)薬局グループに所属していない(表の「5」のアの「所属していない(個店)」に☑)→D-1へ(2)同一グループの保険薬局数(表の1)が、・300以上→C-3へ・300未満→(3)へ(3)同一グループの1月当たりの処方箋受付回数(表の2)が、・3万5千回以下→D-1へ・3万5千回を超え、4万回以下→C-1へ・4万回を超え、40万回以下→C-2へ・40万回を超える→C-3へC-1同一グループの保険薬局数:300未満かつグループ内の1月当たりの処方箋受付回数:3万5千回を超え、4万回以下・次のいずれかに該当→調剤基本料3イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある(表の「5」のエの「あり」に☑)・処方箋集中率(表の6)が95%を超える・いずれにも該当しない→D-1へC-2同一グループの保険薬局数:300未満かつグループ内の1月当たりの処方箋受付回数:4万回を超え、40万回以下・次のいずれかに該当→調剤基本料3イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある(表の「5」のエの「あり」に「☑」)・処方箋集中率(表の6)が85%を超える・いずれにも該当しない→D-1へC-3同一グループの保険薬局数:300以上又はグループ内の1月あたりの処方箋受付回数:40万回を超える・次のいずれかに該当→調剤基本料3ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある(表の「5」のエの「あり」に「☑」)・処方箋集中率(表の6)が85%を超える・いずれにも該当しない→D-1へD-1調剤基本料2への該当性1・1つの保険医療機関からの1月あたりの処方箋受付回数の合計(表の5):4,000回を超える該当→調剤基本料2に該当該当しない→D-2へD-2調剤基本料2への該当性2・同一建物内に保険医療機関がない(表の「6」の(2)のアの「なし」に「☑)→D-3へ・同一建物内に保険医療機関がある(表の「6」の(2)のアの「あり」に「☑)・当該保険医療機関からの1月当たりの処方箋受付回数(表の8/3):4,000回を超える該当→調剤基本料2に該当該当しない→D-3へD-3調剤基本料2への該当性3・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がない(表の「6」の(3)のアの「なし」に「☑))→D-4へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある(表の「6」の(3)のアの「あり」に「☑))・当該保険医療機関からの1月当たりの処方箋受付回数の合計(表の11/3):4,000回を超える該当→調剤基本料2に該当該当しない→D-4へD-4調剤基本料2への該当性4・次のいずれかに該当→調剤基本料2に該当1月当たりの処方箋受付回数(表の4/3)及び処方箋集中率(表の6)がそれぞれ、・4,000回を超え、かつ、70%を超える・2,000回を超え、かつ、85%を超える・1,800回を超え、かつ、95%を超えるいずれにも該当しない→E-1へE調剤基本料3のハへの該当性(1)薬局グループに所属していない(表の「5」のアの「所属していない(個店)」に☑)→調剤基本料1に該当(2)同一グループの保険薬局数(表の1)が、・300以上→調剤基本料3のハに該当・300未満→(3)へ(3)同一グループの1月当たりの処方箋受付回数(表の2)が、・40万回を超える→調剤基本料3のハに該当・40万回以下→調剤基本料1に該当[記載上の注意]1「2」については、保険薬局の新規指定(遡及指定が認められる場合を除く。)の場合は、指定日の属する月の翌月から3ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料1から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。2「2」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。3「2」については、令和4年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和4年度改定に伴う届出」と記載する。4「3」については、注1ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑を記入し、様式87の2を添付する。5「4」については、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(令和4年3月4日保医発0304第3号。以下「特掲診療料施設基準通知」という。)の別添1の第90により判断する。6「5」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、1月当たりの処方箋受付回数の合計は、当年2月末時点でグループに属している保険薬局の4/3の値(小数点以下は四捨五入)を合計した値を記載すること。同一グループの保険薬局数は、当年2月末時点における同一グループ内の保険薬局の数(当該保険薬局を含む。)を記載すること。7「5」のエについては、特掲診療料施設基準通知の別添1の第88の2の(9)により判断する。8「6」については、リフィル処方箋による調剤を行う場合、調剤実施ごとに受付回数の計算に含める(ただし、9のアからウの本文に該当する場合を除く。)。9「6」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。ア時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋イ在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋(ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料(在宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。)の処方箋については、単一建物診療患者が1人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。)ウ居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋(ただし、単一建物居住者が1人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。)10「6」の6については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋を除外した上で、5/4にて算出する。11「6」の7について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、8については、5を含めて記載する。様式851.妥結率妥結率等に係る報告書報告年月日:年月日当該保険薬局において購入された医療用医薬品の薬価総額(1)円卸売販売業者と当該保険薬局との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額(2)円妥結率(2/1)%%2.単品単価契約率卸売販売業者と当該保険薬局との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額(2の再掲)円単品単価契約に基づき取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額(3)円単品単価契約率(3/2)%%3.一律値引き契約の状況(1)一律値引き契約の該当の有無☐有☐無(2)(1)で有とした場合、当該契約における値引き率を取引卸売販売業者ごとに報告すること。取引卸売販売業者名値引き率(税込み)%%%%%%%%[記載上の注意]1医療用医薬品とは、薬価基準に収載されている医療用医薬品をいう。2薬価総額とは、各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したものをいう。3規格単位数量とは、使用薬剤の薬価(薬価基準)別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。4単品単価契約とは、品目ごとに医療用医薬品の価値を踏まえて価格を決定した契約をいう。5一律値引き契約とは、卸売販売業者と当該保険薬局との間で取引価格が定められた医療用医薬品のうち、一定割合以上の医療用医薬品について総価額で交渉し、総価額に見合うよう当該医療用医薬品の単価を同一の割合で値引きすることを合意した契約をいう。この場合、一定割合以上としては、5割以上とし、全ての医療用医薬品が一律値引きにより価格決定した場合を含むものとする。6値引き率とは、薬価と取引価格(税込み)との差を薬価で除し、これに100を乗じて得た率をいう。記載にあたっては小数点以下第2位を切り捨てて計算すること。71.から3.までの報告については、報告年度の当年4月1日から9月30日の実績を報告年度の10月1日から11月末までに報告すること。報告しない場合は、調剤基本料が所定点数の100分の50に相当する点数により算定されることに留意すること。8同一グループ内の保険薬局の処方箋受付回数の合計が1月に3万5千回を超えると判断されるグループに属する保険薬局については、保険薬局と卸売販売業者で取引価格の決定に係る契約書の写し等妥結率の根拠となる資料を添付すること。様式87調剤基本料の注7に係る後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出書添付書類及び「調剤基本料の注8の後発医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局に係る報告書」届出に係る後発医薬品調剤体制加算の区分(いずれかに○を付す)()()()後発医薬品調剤体制加算1(カットオフ値50%以上かつ新指標80%以上)後発医薬品調剤体制加算2(カットオフ値50%以上かつ新指標85%以上)後発医薬品調剤体制加算3(カットオフ値50%以上かつ新指標90%以上)調剤基本料の「注8」(後発医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局)への該当性(該当する場合に○を付す)()該当しない(新指標50%超)()該当する(新指標50%以下)→()処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないものに該当全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合期間(届出時の直近3か月間:1か月ごと及び3か月間の合計)年月年月年月年月~年月(直近3か月間の合計)全医薬品の規格単位数量(1)後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量(2)後発医薬品の規格単位数量(3)カットオフ値の割合(2/1)(%)新指標の割合(3/2)(%)以下は、新指標の割合が50%以下で、「処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないもの」に該当する場合のみ記載する。なお、下記に基づき算出した割合(小数点以下四捨五入)が50%以上である場合が該当するものである。判定に用いた年月:年月直近1か月間における処方箋受付回数(1)直近1か月間における先発品変更不可のある処方箋の受付回数(2)割合(2/1)(%)回回%[記載上の注意]1規格単位数量とは、使用薬剤の薬価(薬価基準)別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。2後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」(令和4年3月4日保医発0304第7号)を参照すること。3「調剤基本料の「注8」(後発医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局)への該当性」については、処方箋受付回数が1月に600回を超える保険薬局であり、後発医薬品調剤体制加算の施設基準のいずれにも該当しない保険薬局が、調剤基本料の「注8」への該当性を地方厚生(支)局長へ報告する際に用いること。様式87の2調剤基本料の注1ただし書に規定する施設基準に係る届出書添付書類1基本診療料の施設基準等の別表第六の二に所在する保険薬局である□2全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合期間:年月~年月(ヶ月間)ア1月あたりの平均処方箋受付回数回%床床床床床床床床床床床イ主たる医療機関に係る処方箋の集中率ウ主たる保険医療機関名許可病床数(病院の場合のみ記載)所在地が当該保険薬局の所在する中学校区内か否か3当該保険薬局の所在する中学校区における医療機関の情報保険医療機関名(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)4特定の区域内の許可病床数200床以上の医療機関の有無5特定の区域内の保険医療機関数□該当□非該当許可病床数(病院のみ記載)□あり□なし[記載上の注意]1「1」については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(令和4年3月4日保医発0304第2号)の別添3の別紙2を参照すること。2「2」については、調剤報酬点数表の区分番号00に掲げる調剤基本料に係る届出書添付書類に準じるものとする。3「3」の保険医療機関名については、当該保険薬局が所在する中学校区内に所在しているすべての保険医療機関名と許可病床数を記載すること。ただし、病院以外の保険医療機関については許可病床数の記載は不要とする。4「4」及び「5」については、原則として、「特定の区域内」は当該保険薬局の所在する中学校区として記載する。ただし、「2」の主たる保険医療機関が当該保険薬局の所在する中学校区内に所在しない場合でも、当該保険医療機関に係る処方箋の集中率が70%以上である場合は、当該保険医療機関は特定の区域内にあるものとして記載する。5当該届出にあたっては、当該保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる資料を添付する。様式87の3地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類調剤基本料の区分1当該保険薬局における調剤基本料の区分(いずれかに○)2当該保険薬局における地域支援体制加算の区分等(いずれかに○)()調剤基本料1()調剤基本料2()調剤基本料3-イ()調剤基本料3-ロ()調剤基本料3-ハ()特別調剤基本料(「区分番号00」の「注2」)地域支援体制加算の区分()地域支援体制加算1()地域支援体制加算2()地域支援体制加算3()地域支援体制加算4提出が必要な様式様式87の3及び様式87の3の2様式87の3及び様式87の3の33薬剤服用歴管理記録の作成・整備状況(対応している内容に☑をすること。)□患者ごとに薬剤服用歴の記録を作成し、調剤の都度必要事項を記入している。□患者に対して必要な薬学的管理指導を行い、調剤の都度当該薬剤の服用及び保管取扱いの注意に関し必要な指導を行っている。4薬局における情報提供に必要な体制の整備状況(対応している内容に☑をすること。)□医薬品医療機器情報配信サービス(PMDAメディナビ)に登録している。□常に最新の医薬品緊急安全性情報、安全性速報、医薬品・医療機器等安全情報等の医薬品情報の収集を行い、自局の保険薬剤師に周知している。5開局時間6薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備状況(対応している内容に☑をすること。)薬学的管理指導に係る職員等研修の実施実績及び計画□あり外部の学術研修の受講□あり7在宅での薬学的管理指導に必要な体制の整備状況(対応している内容に☑をすること。)□薬剤管理指導計画書の様式をあらかじめ備えるなどの体制を整備している。□在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局である旨の掲示をしている。在宅患者訪問薬剤管理指導に係る届出□あり8備蓄品目数(年月現在)品目9全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの回数及びその割合期間:年月~年月・受付回数回・主たる医療機関の処方箋受付回数回・集中率(%)%10後発医薬品の調剤割合%11管理薬剤師・氏名・薬局勤務経験年数年・週あたりの勤務時間時間・在籍年数年12当該在宅支援連携体制を構築する保険薬局(主なものを記載する。)123・名称・所在地13当該薬局における24時間の直接連絡を受ける体制(次のいずれかに○をつけ、薬剤師名等を記入すること。)14医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況15患者のプライバシーに配慮した服薬指導の方法(配慮方法)(具体的に記入:16副作用報告に係る手順書の作成と報告実施体制について17プレアボイド事例の把握・収集に関する取組□あり□あり□あり)(1)担当者が固定している場合(2)曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合(主な担当者を記載することで差し支えない。)・担当薬剤師名:・連絡先:[記載上の注意]1「1」については、当該保険薬局における調剤基本料の区分に該当するもの1つに○をすること。2「2」については、当該保険薬局における届出に係る地域支援体制加算の区分に該当するもの1つに○をすること。3「3」については、個人情報を削除又は塗り潰した薬剤服用歴の記録の見本を添付すること。4「4」については、医薬品医療機器情報配信サービス(PMDAメディナビ)に登録していることが確認できる資料を添付すること。5「5」については、自局の開局時間を記載すること。6「6」「7」については、当該保険薬局における職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること。7「9」の期間については、調剤報酬点数表の区分番号00に掲げる調剤基本料における特定の保険医療機関に係る処方による調剤の割合の判定の取扱いに準じるものであること。8「10」については、調剤報酬点数表の区分番号00に掲げる調剤基本料の注7に掲げる後発医薬品調剤体制加算における後発医薬品の規格単位数量の割合の判定の取扱いに準じるものであること。9「11」の「薬局勤務経験年数」については、当該薬剤師の薬局勤務年数を記載すること。「週あたりの勤務時間」については、当該薬剤師の1週間あたりの平均勤務時間を記載すること。「在籍年数」については、当該保険薬局に勤務しはじめてから、届出時までの当該薬剤師の在籍期間を記載すること。10「15」については、プライバシーへの配慮の方法について具体的に記載すること。11「16」については、当該手順書の写しを添付すること。12「17」の「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組」について、薬局機能情報提供制度において、「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無」を「有」として都道府県に報告している場合に「あり」とすること。13当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。様式87の3の2地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類(地域支援体制加算1又は2の届出を行う保険薬局用)1当該保険薬局における地域支援体制加算の区分(いずれかに○)()地域支援体制加算1()地域支援体制加算22各基準の実績回数等(地域支援体制加算1又は2の届出薬局が記載すること。)※以下の(1)、(2)及び(3)の基準を満たし、かつ、(4)又は(5)のいずれかの基準を満たす必要がある。((2)及び(5)の実績回数の期間:年月~年月)(1)麻薬小売業者免許の取得(免許証の番号を記載)(2)在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績(保険薬局当たり24回以上/年)(ア+イ+ウ+エ)(参考)ア在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料(医療保険)の算定実績イ居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費(介護保険)の算定実績ウア及びイについて、在宅協力薬局として連携した場合の実績エア及びイについて、同等の業務を行った場合の実績(3)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料に係る届出(4)服薬情報等提供料等(保険薬局あたり12回以上/年)回回回回回□あり回(5)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席(保険薬局あたり1回以上/年)回[2に係る記載上の注意]1令和4年3月31日時点で調剤基本料1の届出を行っている保険薬局であって、従前の(2)を満たしているとして届出を行っているものについては、令和5年3月31日までの間に限り、(2)を満たしているものとする。2(2)の実績については、在宅患者オンライン薬剤管理指導料及び在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料は除く。3(2)のエの「同等の業務」については、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者1人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。4(4)の実績については、服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績をいう。な56お、「相当する業務」とは、以下の1から4をいう。1服薬管理指導料の「注6」の特定薬剤管理指導加算2、2服薬管理指導料の「注10」の調剤後薬剤管理指導加算、3服用薬剤調整支援料2、4かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、1から3に相当する業務を実施した場合(5)については、出席した会議の名称(具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。)及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも5つまでの記載とすること。届出に当たっては、様式87の3を併せて提出すること。3及び4各基準の実績回数等(地域支援体制加算2の届出薬局が記載すること。)3保険薬局における直近1年間の処方箋受付回数(1)(前年3月1日から当年2月末日)4各基準の実績回数※以下の(1)から(9)までの9つの基準のうち、3つ以上を満たす必要がある。処方箋受付回数1万回当たりの基準(1年間の各基準の算定回数)(満たす実績に○)期間:年月~年月回各基準に1を乗じて1万で除して得た回数※1保険薬局における実績の合計()()()()()()()()(1)時間外等加算及び夜間・休日等加算(400回/受付回数1万回)(2)麻薬の調剤回数(10回/受付回数1万回)(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(40回/受付回数1万回)(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包管理料(40回/受付回数1万回)(5)外来服薬支援料1(12回/受付回数1万回)(6)服用薬剤調整支援料(1回/受付回数1万回)(8)服薬情報等提供料等(60回/受付回数1万回)回回回回回回回回回回回回回回(7)単一建物診療患者が1人の場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、介護保険における居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費(24回/受付回数1万回)回回※1直近1年間の処方箋受付回数が1万回未満の場合は、1の代わりに処方箋受付回数1万回を使用して計算する。保険薬局当たりの基準保険薬局における実績の合計(9)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席回数(5回/保険薬局)回[3及び4に係る記載上の注意]1令和4年3月31日時点で調剤基本料1以外の届出を行っている保険薬局であって、従前の(7)を満たしているとして届出を行っているものについては、令和5年3月31日までの間に限り、(7)を満たしているものとする。2「3」の「保険薬局における直近1年間の処方箋受付回数」は、調剤基本料の施設基準に定める処方箋受付回数に準じて取り扱う。3「4」の「各基準に1を乗じて1万で除して得た回数」欄の計算については、小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める。なお、直近1年間の処方箋受付回数が1万回未満の場合は、1の代わりに処方箋受付回数1万回を使用して計算する。4「4」の「保険薬局における実績の合計」欄には当該保険薬局が「4」に記載されている期間における、それぞれの実績の合計を記載すること。5「4」の(1)から(8)の実績の範囲は以下のとおり。(1)1時間外等加算:薬剤調製料の「注4」の時間外加算、2夜間・休日等加算:薬剤調製料の「注5」の夜間・休日等加算(2)麻薬の調剤回数:薬剤調製料の「注3」の麻薬を調剤した場合に加算される点数(3)1重複投薬・相互作用等防止加算(調剤管理料の「注3」)、2在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(4)1かかりつけ薬剤師指導料、2かかりつけ薬剤師包括管理料(5)外来服薬支援料1(外来服薬支援料2は除く。)(6)服用薬剤調整支援料:服用薬剤調整支援料1及び2(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含む(同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く)。ただし、在宅患者オンライン薬剤管理指導料等のオンライン服薬指導等を行った場合を除く。1在宅患者訪問薬剤管理指導料、2在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、3在宅患者緊急時等共同指導料、4介護保険における居宅療養管理指導費、5介護保険における介護予防居宅療養管理指導費(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績。なお、「相当する業務」とは、以下の1から4をいう。1服薬管理指導料の「注6」の特定薬剤管理指導加算2、2服薬管理指導料の「注10」の調剤後薬剤管理指導加算、3服用薬剤調整支援料2、4かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、1から3に相当する業務を実施した場合6「4」の(9)については、出席した会議の名称(具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。)及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも10までの記載とすること。7届出に当たっては、様式87の3を併せて提出すること。様式87の3の3地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類(地域支援体制加算3又は4の届出を行う保険薬局用)1当該保険薬局における地域支援体制加算の区分(いずれかに○)()地域支援体制加算3地域支援体制加算4()2保険薬局における直近1年間の処方箋受付回数(1)回(前年3月1日から当年2月末日)処方箋受付回数1万回当たりの基準(1年間の各基準の算定回数)(満たす実績に○)期間:年月~年月3各基準の実績回数地域支援体制加算3:以下の(1)から(9)までの9つの基準のうち、(4)及び(7)を含む3つ以上を満たすとともに、(10)を満たすこと。地域支援体制加算4:以下の(1)から(9)までの9つの基準のうち、8つ以上を満たすこと。各基準に1を乗じて1万で除して得た回数※1保険薬局における実績の合計()()()()()()()()(1)時間外等加算及び夜間・休日等加算(400回/受付回数1万回)(2)麻薬の調剤回数(10回/受付回数1万回)(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(40回/受付回数1万回)(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包管理料(40回/受付回数1万回)(5)外来服薬支援料1(12回/受付回数1万回)(6)服用薬剤調整支援料(1回/受付回数1万回)(8)服薬情報等提供料等(60回/受付回数1万回)回回回回回回回回回回回回回回(7)単一建物診療患者が1人の場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、介護保険における居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費(24回/受付回数1万回)回回※1直近1年間の処方箋受付回数が1万回未満の場合は、1の代わりに処方箋受付回数1万回を使用して計算する。保険薬局当たりの基準(10)麻薬小売業者免許の取得(免許証の番号を記載)(地域支援体制加算3の届出薬局が記載すること。)保険薬局における実績の合計(9)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席回数(5回/保険薬局)回[記載上の注意]1令和4年3月31日時点で調剤基本料1以外の届出を行っている保険薬局であって、従前の(7)を満たしているとして届出を行っているものについては、令和5年3月31日までの間に限り、(7)を満たしているものとする。2「2」の「保険薬局における直近1年間の処方箋受付回数」は、調剤基本料の施設基準に定める処方箋受付回数に準じて取り扱う。3「3」の「各基準に1を乗じて1万で除して得た回数」欄の計算については、小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める。なお、直近1年間の処方箋受付回数が1万回未満の場合は、1の代わりに処方箋受付回数1万回を使用して計算する。4「3」の「保険薬局における実績の合計」欄には当該保険薬局が「3」に記載されている期間における、それぞれの実績の合計を記載すること。5「3」の(1)から(8)の実績の範囲は以下のとおり。(1)1時間外等加算:薬剤調製料の「注4」の時間外加算、2夜間・休日等加算:薬剤調製料の「注5」の夜間・休日等加算(2)麻薬の調剤回数:薬剤調製料の「注3」の麻薬を調剤した場合に加算される点数(3)1重複投薬・相互作用等防止加算(調剤管理料の「注3」)、2在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(4)1かかりつけ薬剤師指導料、2かかりつけ薬剤師包括管理料(5)外来服薬支援料1(外来服薬支援料2は除く。)(6)服用薬剤調整支援料:服用薬剤調整支援料1及び2(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含む(同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く)。ただし、在宅患者オンライン薬剤管理指導料等のオンライン服薬指導等を行った場合を除く。1在宅患者訪問薬剤管理指導料、2在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、3在宅患者緊急時等共同指導料、4介護保険における居宅療養管理指導費、5介護保険における介護予防居宅療養管理指導費(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績。なお、「相当する業務」とは、以下の1から4をいう。1服薬管理指導料の「注6」の特定薬剤管理指導加算2、2服薬管理指導料の「注10」の調剤後薬剤管理指導加算、3服用薬剤調整支援料2、4かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、1から3に相当する業務を実施した場合「3」の(9)については、出席した会議の名称(具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。)及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも10までの記載とすること。届出に当たっては、様式87の3を併せて提出すること。67様式87の3の4連携強化加算の施設基準に係る届出書添付書類1災害又は新興感染症の発生時等の非常時に必要な体制(対応している内容に☑をすること。)□災害や新興感染症の発生時等に、医薬品の供給や地域の衛生管理に係る対応等を行う体制を確保すること。□都道府県等の行政機関、地域の医療機関若しくは薬局又は関係団体等と適切に連携するため、災害や新興感染症の発生時等における対応に係る地域の協議会又は研修等に積極的に参加するよう努めること。□災害や新興感染症の発生時等において対応可能な体制を確保していることについて、ホームページ等で広く周知していること。(周知媒体:)□災害や新興感染症の発生時等に、都道府県等から医薬品の供給等について協力の要請があった場合には、地域の関係機関と連携し、必要な対応を行うこと。[記載上の注意]1「1」の「周知媒体」については、災害や新興感染症の発生時等において対応可能な体制を確保していることについて、広く周知している媒体を記載すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰔􏰗􏰒􏰓􏰏􏰐􏰑􏰘􏰙􏰚􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰏􏰟􏰠􏰡􏰢􏰑􏰣􏰚􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰰􏰰􏰨􏰩􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏰯􏱉􏱊􏰬􏱋􏰄􏰘􏰙􏱌􏱍􏰷􏱎􏱏􏱐􏱑􏰹􏰇􏰈􏰉􏰊􏰠􏱒􏱓􏱔􏰬􏱕􏱖􏱗􏰯􏰒􏰓􏰄􏰘􏰙􏰚􏰱􏰲􏰳􏰑􏰴􏰵􏰄􏰶􏰏􏰷􏰸􏰹􏰠􏰺􏰻􏰳􏰑􏰣􏰶􏰼􏰽􏰒􏰓􏰶􏰘􏰙􏰾􏰿􏰏􏱀􏱁􏰒􏰓􏰶􏱂􏰄􏱃􏰚􏰣􏱘􏱙􏱚􏱛􏱜􏱝􏱛􏱜􏰚􏱞􏱜􏱙􏰣􏱟􏰺􏱘􏱙􏰄􏱠􏱜􏱡􏱢􏱣􏰄􏰇􏰈􏰉􏰊􏰠􏰪􏱁􏱤􏰄􏰨􏰩􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏰄􏱉􏱗􏰄􏰮􏱥􏰚􏰀􏰣􏱟􏰺􏱘􏱙􏰄􏱠􏱜􏰄􏰘􏰙􏱌􏱍􏰷􏱎􏱏􏱐􏱑􏰹􏰇􏰈􏰉􏰊􏰠􏱒􏱓􏱔􏰬􏱕􏱖􏱗􏰄􏰮􏱥􏰚􏰁􏰣􏰨􏰩􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏰯􏱉􏱊􏰬􏱋􏰄􏰘􏰙􏱌􏱍􏰷􏱎􏱏􏱐􏱑􏰹􏰇􏰈􏰉􏰊􏰠􏱒􏱓􏱔􏰬􏱕􏱖􏱗􏰚􏰁􏱦􏰀􏰣􏰚􏰂􏰣􏱉􏰇􏰇􏱐􏰨􏰩􏱧􏱨􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏰄􏰌􏱈􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏱷􏱸􏱵􏱶􏱹􏰯􏱺􏰨􏰩􏱻􏱩􏱪􏱫􏱬􏱖􏰚􏱼􏱽􏰄􏱾􏱿􏲀􏱡􏱼􏱽􏰄􏲁􏲂􏰈􏲃􏲄􏲅􏰣􏰄􏱵􏱶􏲆􏲇􏱷􏱸􏱹􏰰􏱺􏰨􏰩􏱻􏲈􏲉􏲊􏰲􏱖􏰄􏱵􏱶􏲆􏲇􏱷􏱸􏱹􏱐􏱺􏲋􏲌􏱫􏱬􏱖􏰄􏱵􏱶􏲆􏲇􏱷􏱸􏱹􏰅􏱺􏱧􏱨􏱳􏰌􏲍􏱫􏱬􏲊􏰲􏱖􏰄􏱵􏱶􏲆􏲇􏱷􏱸􏰅􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰄􏰘􏰙􏰏􏰡􏰛􏲎􏱡􏲏􏲐􏲑􏰏􏰍􏲒􏲓􏲔􏱓􏱔􏲏􏰱􏰲􏰳􏰑􏰘􏰙􏰏􏰟􏰠􏰡􏰢􏰑􏲕􏱹􏰯􏰣􏲖􏰠􏱟􏰺􏱘􏱙􏰄􏱜􏱗􏲗􏲘􏱔􏰬􏲙􏲚􏲛􏲜􏱉􏲝􏲞􏲟􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏲖􏰠􏱟􏰺􏱘􏱙􏰄􏱜􏱗􏲗􏲘􏱔􏰬􏲙􏲚􏲛􏲜􏱉􏲐􏱟􏲟􏰚􏰰􏰣􏲠􏱹􏰰􏱺􏰂􏲚􏲡􏲢􏲣􏲝􏲞􏲟􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰯􏰂􏲚􏲡􏲢􏲣􏲐􏱟􏲤􏲢􏲥􏲝􏲞􏲟􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰠􏰪􏰫􏰬􏰭􏰮􏰰􏲦􏰺􏲧􏱟􏰄􏲨􏲩􏲪􏰯􏰰􏱐􏰅􏳄􏳏􏰷􏰰􏰹􏰄􏰀􏰏􏰡􏰛􏲎􏱡􏲏􏲫􏰄􏰛􏰜􏰝􏲬􏲞􏰬􏰳􏰨􏰩􏱄􏱅􏱆􏱇􏱈􏰄􏱉􏱗􏰏􏲭􏱋􏲮􏱣􏰑􏲯􏲰􏲕􏲱􏰨􏰩􏲲􏰏􏲳􏱈􏲴􏰝􏲎􏰛􏰑􏲯􏲰􏲵􏱕􏱖􏰏􏲶􏱔􏲎􏲷􏱄􏲗􏲓􏰑􏱰􏲸􏲗􏱊􏰑􏲯􏲰􏰷􏰰􏰹􏰄􏰁􏰏􏰡􏰛􏲎􏱡􏲏􏲖􏲚􏲛􏲜􏱉􏲝􏲞􏰄􏰭􏰮􏰏􏱊􏰫􏲎􏱡􏰺􏲧􏰳􏰑􏲹􏲺􏱡􏲻􏰛􏲯􏲰􏲕􏰷􏰰􏰹􏰄􏰁􏰏􏰡􏰛􏲎􏱡􏲏􏰘􏰙􏱌􏱍􏰷􏱎􏱏􏱐􏱑􏰹􏰇􏰈􏰉􏰊􏰄􏰷􏰯􏰹􏰞􏲼􏰷􏱐􏰹􏰠􏱒􏱓􏱔􏰬􏱕􏱖􏰚􏲽􏲾􏱕􏱖􏰏􏲿􏰑􏲕􏰣􏰄􏱁􏳀􏲏􏲽􏲾􏲗􏰇􏰈􏰉􏰊􏰠􏳁􏰋􏱔􏰬􏳂􏱗􏲚􏰲􏰱􏱜􏰏􏳃􏰛􏲎􏳄􏳂􏲐􏲑􏰄􏱕􏱖􏰠􏲘􏰛􏲎􏲮􏱣􏰑􏲯􏲰􏲕􏰨􏰩􏱻􏱩􏱪􏱫􏱬􏱖􏱡􏲏􏱾􏳅􏱧􏱨􏱩􏱪􏱫􏱬􏳆􏱽􏱖􏰠􏳇􏱽􏲗􏲓􏰑􏲯􏲰􏲕􏲋􏲌􏱫􏱬􏱖􏱡􏲏􏰨􏰩􏰏􏳈􏳉􏰑􏱾􏱿􏲀􏱡􏰨􏰩􏱻􏰄􏲋􏲌􏱫􏱬􏰏􏳊􏰙􏲻􏳋􏳌􏲰􏳍􏳎􏰠􏱲􏰳􏰑􏱖􏲗􏱊􏰑􏲯􏲰􏲕􏰨􏰩􏱧􏱨􏱩􏱪􏱫􏱬􏱭􏱮􏱯􏰏􏳃􏰛􏲎􏳐􏳑􏱔􏰬􏰷􏱫􏱬􏱥􏳒􏰹􏰄􏳓􏱔􏰠􏰕􏰖􏰳􏰑􏲯􏲰􏲕様式87の5喉頭形成手術(甲状軟骨固定用器具を用いたもの)の施設基準に係る届出書添付書類1耳鼻咽喉科の経験を有する常勤の医師常勤医師の氏名勤務時間耳鼻咽喉科の経験年数時間年時間年2「1」のうち、20例以上の喉頭形成手術の経験を有し、関係学会による手術講習会を受講した医師の氏名3音声障害に対する言語聴覚士による指導・訓練を実施できる十分な体制を整えていること有・無[記載上の注意]1「1」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「2」については、関係学会による手術講習会の受講の有無が分かる書類の写し(当該講習会の名称、実施主体、受講日及び受講者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。様式87の6皮膚移植術(死体)の施設基準に係る届出書添付書類常勤医師の氏名勤務時間同種皮膚移植の経験症例数時間例1広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績(有・無)2同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師時間例時間例3日本組織移植学会の認定する組織バンクとの契約の有無(有・無)[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、医師が経験した当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「2」の医師が関連学会の主催する講習会を受講したことを証明する書類(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。3「3」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰄􏰙􏰄􏰚􏰛􏰜􏰝􏰕􏰞􏰗􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰡􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰐􏰚􏰛􏰜􏰝􏰕􏰞􏰗􏰦􏰧􏰪􏰫􏰬􏰭􏰔􏰮􏰗􏰯􏰰􏰱􏰙􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰳􏰷􏰕􏰞􏰗􏰎􏰏􏰕􏰸􏰹􏰺􏰻􏰼􏰼􏰽􏰾􏰿􏰄􏱀􏱁􏰬􏱂􏱃􏱄􏱅􏰸􏱄􏰇􏰈􏱆􏰊􏰋􏰌􏰍􏰕􏰞􏰗􏰎􏰏􏰕􏰸􏰹􏰺􏱇􏰼􏰽􏰾􏰿􏰄􏱀􏱁􏰬􏱂􏰮􏰗􏱈􏱉􏰄􏱊􏰫􏱋􏰐􏰥􏰫􏰾􏰿􏰙􏱌􏱍􏰄􏱈􏱉􏰄􏱊􏰫􏱌􏱍􏱏􏱐􏱎􏰀􏰳􏰴􏰵􏰶􏰳􏰷􏰕􏰞􏰗􏰇􏰈􏱆􏰊􏰋􏰌􏰍􏰕􏰞􏰗􏰎􏰏􏰄􏱀􏱁􏰍􏰽􏱑􏰎􏰏􏰄􏱀􏱁􏰍􏰽􏱑􏱒􏱌􏱓􏱒􏱌􏱏􏱐􏰽􏰽􏱒􏱌􏱓􏱒􏱌􏱏􏱐􏰽􏰽􏱔􏱕􏱖􏱗􏰪􏰵􏰶􏱘􏱙􏱀􏱗􏰪􏰕􏰸􏰹􏰺􏰻􏰼􏱚􏰾􏰿􏰄􏱀􏱁􏰬􏱂􏰮􏰗􏱒􏱌􏰄􏱈􏱉􏰄􏱊􏰫􏱋􏰐􏰥􏰫􏰾􏰿􏰙􏱒􏱌􏱈􏱉􏰄􏱊􏰫􏱌􏱍􏱏􏱐􏰨􏰩􏰪􏰫􏱛􏱜􏰨􏰩􏰪􏰄􏱀􏱁􏱚􏱑􏱏􏱐􏱚􏱏􏱐􏱚􏱝􏱞􏱟􏱠􏱡􏰕􏰎􏰏􏱢􏱣􏰚􏱤􏱥􏰗􏱦􏱧􏰐􏱂􏱨􏱩􏰙􏱪􏰎􏰏􏰄􏱫􏰄􏱬􏱭􏱮􏱎􏰕􏱯􏱰􏱱􏱲􏱳􏱦􏱧􏰐􏱂􏱨􏱩􏰙􏱴􏰭􏱵􏰿􏰄􏱶􏱷􏱸􏰥􏱹􏰲􏱺􏰕􏰸􏰹􏰺􏰶􏱄􏱛􏱜􏰎􏰏􏰍􏰽􏱻􏱼􏰐􏱣􏰚􏱚􏱽􏱾􏱄􏰎􏰏􏰫􏱄􏱿􏲀􏰄􏲁􏲂􏱄􏱚􏲃􏱄􏲄􏲅􏰫􏰙􏰬􏲂􏰢􏰲􏰄􏰀􏰁􏲆􏱇􏰕􏰖􏲇􏰢􏰣􏰮􏰗􏰯􏰰􏰱􏰲􏱹􏰲􏱺􏲈􏲉􏱹􏱔􏱺􏰄􏱒􏱌􏱈􏱉􏰄􏱌􏱍􏱏􏱐􏲊􏰕􏲋􏲌􏲍􏲎􏱋􏰕􏲏􏲐􏰗􏲑􏲒􏲓􏲇􏰄􏲔􏲏􏲕􏲖􏱏􏱐􏰐􏲗􏲘􏱏􏱐􏰬􏲙􏲚􏲕􏲖􏱏􏱐􏰙􏰬􏰭􏰔􏰮􏰗􏰯􏰰􏰱様式87の8胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術若しくは胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術又は胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(全て内視鏡手術用支援機器を用いる場合に限る)を術者として合計5例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3当該医療機関における縦隔腫瘍に係る手術の年間実施症例数例そのうち、胸腔鏡下手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)の実施症例数例4標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科5呼吸器外科の常勤医師の氏名等(呼吸器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)常勤医師の氏名勤務時間呼吸器外科の経験年数時間年時間年時間年6緊急手術が可能な体制(有・無)7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」及び「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」及び「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰁􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰂􏰁􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰂􏰎􏰑􏰒􏰓􏰘􏰙􏰎􏰚􏰛􏰜􏰝􏰌􏰍􏰞􏰍􏰟􏰠􏰋􏰎􏰙􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰎􏰣􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰎􏰤􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰎􏰥􏰡􏰥􏰦􏰢􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰎􏰧􏰨􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰎􏰩􏰪􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰫􏰬􏰭􏰝􏰞􏰟􏰠􏰋􏰡􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰄􏰢􏰄􏰮􏰯􏰰􏰱􏰔􏰲􏰖􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰵􏰸􏰹􏰺􏰻􏰼􏰽􏰾􏰡􏰮􏰯􏰰􏰱􏰔􏰲􏰖􏰺􏰻􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏰖􏱄􏱅􏱆􏰢􏰾􏱇􏱈􏱉􏱊􏱋􏰾􏰄􏱌􏱍􏰄􏱎􏰿􏰡􏰹􏰿􏱏􏱐􏰢􏱌􏱍􏰄􏱎􏰿􏱙􏱚􏱛􏱜􏰋􏱝􏱞􏱟􏱠􏱡􏱢􏱑􏱒􏰄􏱓􏰀􏱑􏱒􏱔􏱕􏱖􏱑􏱗􏱘􏱖􏱑􏱔􏱕􏱖􏱑􏱗􏱘􏱖􏱑􏱔􏱕􏰡􏱣􏱗􏱤􏰢􏱥􏱁􏱦􏱐􏰄􏱧􏱨􏱩􏰹􏱪􏱇􏱫􏰄􏱌􏱍􏰄􏱑􏱒􏱔􏱕􏰔􏱬􏱭􏱮􏱯􏰎􏱰􏱱􏱲􏱳􏱴􏰔􏱵􏱶􏰖􏱷􏱸􏱹􏱺􏰄􏱻􏱵􏱼􏱽􏱔􏱕􏰡􏱾􏱿􏱔􏱕􏱀􏲀􏲁􏱼􏱽􏱔􏱕􏰢􏱀􏱁􏱂􏱃􏰖􏱄􏱅􏱆􏱇􏲂􏰲􏲃􏲄􏰕􏱺􏲅􏱵􏲆􏲇􏱹􏰮􏰯􏲈􏱸􏰖􏱄􏱅􏱀􏲉􏱃􏰖􏲊􏰵􏰄􏲋􏲌􏱀􏰶􏰷􏱃􏰖􏱄􏱅􏱆􏱙􏲍􏲎􏰳􏰴􏱯􏰎􏲏􏲐􏲈􏱸􏰖􏲑􏲒􏱌􏰽􏲓􏲂􏰄􏲔􏱞􏱟􏲈􏱸􏰖􏱄􏱅􏱆様式87の10胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2当該医療機関における食道悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例そのうち、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)又は縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術の年間実施症例数例3標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数4外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)5緊急手術が可能な体制6常勤の臨床工学技士の氏名7保守管理の計画時間年時間年時間年(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「7」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の10の2縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2当該医療機関における食道悪性腫瘍に係る手術の実施症例数例そのうち、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術又は縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術の実施症例数例3標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科常勤医師の氏名勤務時間経験年数4外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)5緊急手術が可能な体制6常勤の臨床工学技士の氏名7保守管理の計画時間年時間年時間年(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。その際、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含めてもよい。4「7」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰏􏰐􏰎􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰞􏰟􏰠􏰉􏰡􏰎􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰢􏰨􏰗􏰩􏰪􏰫􏰄􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰚􏰝􏰬􏰘􏰙􏰭􏰮􏰯􏰰􏰱􏰘􏰙􏰞􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰶􏰷􏰫􏰯􏰹􏰺􏰄􏰘􏰙􏰞􏰲􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰶􏰷􏰫􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱋􏱑􏱒􏰵􏱓􏱔􏰡􏰎􏰄􏰎􏰽􏰾􏰿􏱀􏰄􏱆􏱇􏱕􏱂􏱖􏰻􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰞􏰟􏰠􏰉􏰡􏰎􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰢􏰨􏰗􏰩􏰪􏰕􏰼􏰗􏰫􏰧􏰎􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏰲􏰑􏰿􏱅􏱆􏱇􏰧􏱈􏱉􏰗􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱐􏱨􏱥􏱦􏰋􏱧􏱕􏰡􏰎􏰧􏰎􏰽􏰾􏰿􏱀􏱩􏱪􏱪􏱂􏱃􏱄􏰲􏰑􏰿􏱅􏱆􏱇􏰧􏱈􏱉􏰗􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱐􏱒􏰵􏱂􏱒􏰵􏱂􏱗􏱓􏱔􏱌􏱘􏰥􏱙􏰕􏱚􏱛􏰗􏱜􏱝􏱞􏱟􏰧􏱠􏰢􏱉􏰗􏰡􏰎􏰄􏰶􏰵􏰲􏰑􏱕􏱂􏱖􏱡􏰄􏱢􏱣􏱤􏱥􏱦􏰋􏱧􏱕􏰡􏰎􏰄􏰶􏰵􏰲􏰑􏱕􏱂􏱖􏱂􏱂􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱋􏱑􏱒􏰵􏱒􏰵􏱂􏱓􏱔􏰡􏰎􏰄􏰎􏰽􏰾􏰿􏱀􏰄􏱆􏱇􏱕􏱂􏱖􏱶􏱥􏱦􏱷􏱸􏱝􏱱􏰄􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱐􏰞􏱥􏱦􏱷􏱸􏱝􏱱􏰕􏱹􏰨􏱀􏱁􏰶􏱃􏱄􏰄􏱆􏱇􏱺􏱻􏱼􏱽􏱾􏱿􏲀􏰧􏱈􏱉􏰗􏰽􏲁􏰻􏱏􏱃􏱄􏱤􏱡􏰄􏱢􏱣􏰅􏱪􏰶􏱃􏱄􏰄􏱆􏱇􏰧􏱈􏱉􏰗􏰽􏲁􏰬􏱏􏱃􏱄􏰫􏱥􏱦􏱷􏱸􏱝􏱱􏰄􏱆􏱇􏰶􏱖􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱋􏱑􏱒􏰵􏱒􏰵􏰶􏱒􏰵􏱂􏱁􏱓􏱔􏱌􏱘􏰥􏱙􏰕􏱚􏱛􏰗􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏱫􏱬􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰞􏰟􏰠􏰉􏰡􏰎􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰢􏰨􏰗􏰩􏰪􏰫􏰄􏰶􏰵􏰲􏰑􏱕􏱂􏱖􏱂􏱭􏱮􏱯􏱰􏱘􏱱􏰞􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏱮􏱯􏱱􏱏􏰧􏱲􏱳􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏰫􏱱􏱱􏲂􏱆􏲃􏲄􏱥􏲅􏲆􏲇􏰄􏰶􏰵􏰲􏰑􏱕􏱂􏱖􏱒􏰵􏰶􏱒􏰵􏰶􏰞􏱂􏰫􏲈􏲉􏲊􏰡􏰎􏲁􏲋􏲌􏲍􏱜􏲎􏰞􏱈􏰯􏲏􏰫􏰅􏱪􏱊􏱋􏰄􏲐􏲑􏲒􏲓􏲔􏲕􏰄􏱎􏱏􏰞􏱜􏱝􏱞􏱟􏰄􏲖􏲗􏰧􏲘􏱪􏱂􏱃􏱄􏰲􏰑􏰿􏱅􏱆􏱇􏰧􏱈􏱉􏰗􏰽􏲁􏰬􏱏􏱃􏱄􏰫􏰅􏰅􏲙􏲚􏱸􏲛􏰄􏲜􏲝􏰞􏱈􏰯􏲏􏰫􏲞􏱲􏲟􏱄􏰄􏲠􏲡􏲢􏰬􏲣􏰬􏲤􏱬􏲥􏲦􏱰􏱘􏲧􏰑􏰒􏰓􏰔􏲨􏱿􏲩􏰻􏰄􏱨􏰄􏰞􏱗􏰫􏰕􏲪􏲫􏰗􏰾􏱴􏲬􏰕􏲭􏰗􏲮􏰄􏲯􏲰􏰗􏱴􏰾􏱵􏰻􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏱫􏱬􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰏􏰐􏰎􏰧􏰘􏱛􏰙􏰗􏰩􏰪􏰕􏲰􏲱􏱀􏱬􏱤􏲣􏰻􏲤􏱤􏲣􏱁􏲤􏱤􏲣􏲈􏲤􏱺􏱻􏲣􏰅􏰅􏲤􏱬􏱲􏲟􏱉􏰗􏲲􏲳􏲁􏲍􏰨􏱴􏰾􏱵􏲴􏱅􏱤􏲣􏱗􏲤􏱫􏱬􏲣􏱨􏲤􏱬􏱤􏱓􏱔􏰑􏰒􏰓􏰔􏰧􏲵􏱅􏱉􏲮􏰄􏰾􏰿􏱀􏱤􏰨􏲶􏲷􏲸􏲹􏲺􏰧􏱲􏲟􏱉􏲷􏲻􏲭􏰨􏱴􏰾􏱵􏱗􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰞􏰟􏰠􏰉􏰡􏰎􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰢􏰨􏰗􏰩􏰪􏰫􏰧􏰘􏱛􏰙􏰗􏰩􏰪􏰕􏲰􏲱􏱀􏱬􏱤􏲣􏱨􏲤􏱬􏱲􏲟􏱉􏰗􏲲􏲳􏲁􏲍􏰨􏱴􏰾􏱵􏱨􏲣􏰻􏲤􏱺􏱻􏲣􏱨􏲤􏰄􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱋􏱑􏱒􏰵􏰕􏱹􏰨􏱀􏱤􏲼􏲽􏰱􏲾􏱐􏰕􏲪􏲫􏰗􏲿􏲰􏱅􏳀􏰄􏳁􏲪􏳂􏳃􏱒􏰵􏰞􏳄􏳅􏱒􏰵􏰧􏳆􏳇􏳂􏳃􏱒􏰵􏰫􏰧􏱲􏱳􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏲴􏱅􏱤􏱌􏱍􏲁􏰎􏰽􏰾􏰿􏱀􏱆􏱇􏰿􏱅􏱓􏱔􏰡􏰎􏱕􏱂􏲹􏳈􏰧􏰮􏰛􏰻􏰄􏰀􏰁􏳉􏱩􏰕􏲭􏳀􏰛􏰜􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏱁􏲣􏱗􏲤􏱤􏲣􏱁􏲤􏱺􏱻􏲣􏲂􏲤􏰕􏱹􏰨􏱀􏱬􏱤􏱓􏱔􏰡􏰎􏱕􏱂􏲹􏳈􏰞􏰲􏰑􏰶􏰷􏳊􏱤􏰡􏰎􏱏􏱤􏳋􏰽􏰄􏳌􏰮􏱤􏰶􏳍􏱤􏳎􏳏􏱏􏰫􏰧􏰮􏰛􏰻􏰄􏰀􏰁􏳉􏱩􏰕􏲭􏳀􏰛􏰜􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏱭􏲣􏱶􏲤􏰄􏱌􏱍􏰄􏱋􏱑􏱒􏰵􏰕􏱹􏰨􏱀􏱤􏲼􏲽􏰱􏲾􏱐􏰕􏲪􏲫􏰗􏲿􏲰􏱅􏳀􏰄􏳁􏲪􏳂􏳃􏱒􏰵􏰞􏳄􏳅􏱒􏰵􏰧􏳆􏳇􏳂􏳃􏱒􏰵􏰫􏰧􏱲􏱳􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏱶􏲣􏰅􏱪􏲤􏰕􏱹􏰨􏱀􏱤􏱓􏱔􏲔􏱍􏰄􏱢􏱣􏰬􏱏􏱃􏱄􏰕􏱹􏰨􏱀􏱤􏰡􏰎􏰕􏱚􏱛􏰗􏱜􏱝􏱞􏱟􏰄􏲖􏲗􏰧􏰲􏰑􏰿􏱅􏱕􏱂􏲹􏳈􏰧􏰮􏰛􏰻􏰄􏰀􏰁􏳉􏱩􏰕􏲭􏳀􏰛􏰜􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏲂􏲣􏰅􏰅􏲤􏰕􏱹􏰨􏱀􏱤􏱓􏱔􏰡􏰎􏰕􏰢􏰨􏰗􏰥􏰦􏰄􏲙􏲚􏱸􏲛􏰄􏲜􏲝􏰚􏰧􏰛􏰜􏱉􏰗􏱴􏰾􏱵􏲈􏱓􏱔􏰘􏰙􏱬􏱤􏳏􏳐􏲯􏲰􏰗􏲙􏳑􏱌􏱘􏰥􏱙􏰄􏳒􏲋􏲌􏲯􏲰􏰗􏱴􏰾􏱵様式87の12経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3経皮的冠動脈形成術の年間実施症例数例4経食道心エコー検査の年間実施症例数例5当該診療科の医師の氏名等医師の氏名勤務の態様勤務時間診療科名常勤・非常勤時間常勤・非常勤時間常勤・非常勤時間常勤・非常勤時間常勤・非常勤時間常勤・非常勤時間当該診療科心血管インターベンシの経験年数ョンに関する経験年数年年年年年年年年年年年年[記載上の注意]1「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」については、経皮的冠動脈形成術は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」については、経食道心エコー検査は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「5」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。5関係学会より認定された施設であることを証する文書の添付すること。様式87の13経皮的循環補助法経皮的循環補助法(小児を対象とする場合)の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。2心臓血管手術の実施症例数例3過去3年間における経皮的冠動脈形成術の実施症例数例4過去3年間における大動脈バルーンパンピング法の実施症例数例5過去3年間における経皮的心肺補助法の実施症例数例6心臓血管外科の医師の氏名等1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)医師の氏名勤務の態様常勤・非常勤常勤勤務時間時間年心臓血管外科の経験年数常勤・非常勤時間年7循環器内科の医師の氏名等・医師の氏名非常勤8過去5年間における11歳未満の症例に対する機械的循環補助経験症例数例勤務の態様勤務時間循環器内科の経験年数常勤・非常勤時間年年常勤・非常勤時間以下、小児を対象とする場合には記載すること。9「2」のうち、18歳未満の症例に対する心臓手術の実施症例数10小児循環器の医師の氏名等[記載上の注意]1「1」は、特掲施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」は実績期間内に100例以上が必要であること。小児を対象とする場合は実医師の氏名勤務の態様常勤・非常勤時間例小児循環器科の経験年数年年勤務時間常勤・非常勤時間績期間内に18歳未満の症例に対する心臓手術の実施症例数が50例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」は実績期間内に300例以上が必要であること。ただし、小児を対象とする場合はこの限りではない。4「4」は実績期間内に30例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。ただし、小児を対象とする場合はこの限りではない。5「5」は実績期間内に20例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。ただし、小児を対象とする場合はこの限りではない。6「6」、「7」及び「10」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。7小児施設の場合、「8」は11歳未満の症例に対する機械的循環補助の実施症例数が5年間で3例以上が必要であること。様式87の14腹腔鏡下胃切除術(単純切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合))腹腔鏡下胃切除術(悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの))腹腔鏡下噴門側胃切除術(単純切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合))腹腔鏡下噴門側胃切除術(悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)(※)腹腔鏡下胃全摘術(単純全摘術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合))腹腔鏡下胃全摘術(悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの))の施設基準に係る届出書添付書類※届出する事項を○で囲むこと。1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2当該医療機関における胃悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例そのうち、腹腔鏡下手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)の年間実施症例数例3標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科4外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間年当該診療科の経験年数5緊急手術が可能な体制6常勤の臨床工学技士の氏名7保守管理の計画時間年時間年(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」については、当該症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「4」の常勤医師の勤務時間について、週あたりの所定労働時間を記載すること。4「7」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰍􏰖􏰗􏰄􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰡􏰤􏰥􏰦􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰦􏰧􏰪􏰬􏰭􏰮􏰯􏰰􏰞􏰱􏰲􏰳􏰴􏰪􏰵􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰍􏰖􏰗􏰭􏰗􏰶􏰲􏰷􏰸􏰹􏰺􏰻􏰸􏰼􏰽􏰾􏰿􏱀􏰘􏰷􏱁􏰒􏱂􏰭􏱃􏰰􏰞􏱄􏱅􏰄􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱉􏱄􏱅􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱅􏱊􏱋􏱌􏰗􏰶􏰲􏰷􏰸􏰄􏰒􏱂􏱍􏰽􏱎􏱋􏱌􏰽􏱋􏱌􏰽􏱋􏱌􏰽􏱏􏱐􏱑􏱒􏱓􏰪􏰄􏰼􏱔􏰾􏰿􏰄􏰒􏱂􏱕􏱖􏱐􏱑􏱗􏱓􏱘􏱙􏱚􏱛􏰜􏱜􏱝􏰸􏰼􏱔􏰾􏰿􏰄􏰒􏱂􏰭􏱃􏰰􏰞􏱄􏱅􏰄􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱉􏱄􏱅􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱅􏱊􏱋􏱌􏱐􏱑􏱒􏱓􏰪􏰄􏰒􏱂􏱔􏱎􏱐􏱑􏱗􏱓􏱘􏱙􏱚􏱛􏰄􏰒􏱂􏱔􏱎􏱋􏱌􏱔􏱔􏱋􏱌􏱔􏱔􏱞􏱟􏱠􏱡􏰪􏰄􏰒􏱂􏰭􏰼􏱔􏰾􏰿􏱃􏰰􏰞􏱄􏱅􏰄􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱉􏱄􏱅􏱆􏱇􏰄􏱈􏰬􏱏􏱢􏱣􏱤􏰗􏱥􏱦􏱧􏱨􏱩􏱪􏱅􏱊􏱋􏱌􏱟􏱠􏱡􏰪􏰄􏰒􏱂􏱔􏱎􏱋􏱌􏱔􏱋􏱌􏱔􏰫􏱃􏱫􏱬􏰴􏱭􏰮􏱮􏰿􏰄􏱯􏱰􏱱􏰥􏱲􏰵􏱳􏰜􏱜􏱝􏰸􏱴􏱵􏱶􏱷􏱤􏰗􏰄􏱍􏰽􏱸􏱹􏰫􏱀􏰘􏱔􏱺􏱻􏱵􏱤􏰗􏰬􏱵􏱼􏰶􏰄􏰑􏱽􏱵􏱔􏱾􏱵􏱿􏲀􏰬􏰴􏰭􏱽􏰢􏰵􏰄􏰀􏰁􏰆􏲁􏰜􏲂􏲃􏰢􏰣􏰰􏰞􏰱􏰲􏰳􏰵􏱲􏰵􏱳􏱵􏱲􏱏􏱳􏱕􏱖􏱲􏱞􏱳􏰄􏱄􏱅􏱆􏱇􏰄􏱅􏱊􏱋􏱌􏰜􏱜􏱝􏰸􏱵􏲄􏲅􏲆􏲇􏱉􏰜􏲈􏲉􏰞􏲊􏲋􏱁􏲃􏰄􏲌􏲈􏲍􏲎􏱋􏱌􏰫􏲏􏲐􏱋􏱌􏰭􏲑􏲒􏲍􏲎􏱋􏱌􏰴􏰭􏰮􏰯􏰰􏰞􏰱􏰲􏰳􏱏􏱶􏱷􏰟􏰠􏱴􏱵􏲀􏲓􏲔􏲋􏰞􏲕􏲖􏱆􏰩􏲗􏲘􏰄􏲙􏱦􏱧􏲔􏲋􏰞􏰱􏰲􏰳様式87の16腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出書添付書類2当該療養を5例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等(1名以上)1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)常勤医師の氏名勤務時間当該手術の経験症例数時間例時間例3当該保険医療機関における胆道閉鎖症に係る手術(区分番号「K684」又は「K684-2」)の年間実施症例数例4当該保険医療機関における腹腔鏡を用いる手術(16歳未満に実施したものに限る。区分番号「K634」を除く。)の年間実施症例数例[記載上の注意]1「1」は、特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」から「4」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。様式87の17胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(区域切除及び肺葉切除又は1肺葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例そのうち、胸腔鏡下手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)の年間実施症例数例4標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科5呼吸器外科の常勤医師の氏名等(呼吸器外科について5年以上の経験及び専門的知識を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)常勤医師の氏名勤務時間呼吸器外科の経験年数時間年時間年時間年6緊急手術が可能な体制(有・無)7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」及び「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」及び「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰃􏰄􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰄􏰑􏰒􏰓􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰚􏰝􏰞􏰟􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰐􏰨􏰩􏰥􏰪􏰗􏰣􏰫􏰬􏰣􏰆􏰥􏰦􏰭􏰮􏰯􏰢􏰰􏰱􏰕􏰲􏰳􏰴􏰞􏰵􏰶􏰕􏰷􏰑􏰸􏰹􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰺􏰻􏰈􏰉􏰊􏰋􏰼􏰎􏰏􏰐􏰄􏰽􏰾􏰿􏰤􏱀􏱁􏰬􏰾􏱂􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰨􏰩􏰥􏰪􏰗􏰡􏰢􏰣􏰄􏱃􏱄􏰯􏱅􏰄􏱆􏰫􏱇􏰤􏱈􏰫􏱉􏱊􏰬􏱃􏱄􏰯􏱅􏰄􏱆􏰫􏱄􏱋􏱌􏰶􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰺􏰻􏱍􏱎􏱏􏰉􏰌􏰍􏰎􏰏􏰐􏰄􏱐􏱑􏰽􏰾􏰿􏱌􏰶􏰾􏱌􏰶􏰾􏱌􏰶􏰾􏱌􏰶􏰾􏱌􏰶􏰾􏱌􏰶􏰾􏱒􏱓􏱔􏱊􏰄􏱕􏱖􏱗􏰞􏱘􏰆􏱙􏰕􏱚􏰳􏰴􏰻􏱛􏰥􏰦􏰧􏰐􏰽􏰾􏱜􏱝􏰤􏰷􏰑􏰵􏱞􏱟􏱛􏰧􏰐􏰫􏱛􏱠􏱡􏰄􏱢􏱣􏱛􏰵􏱤􏱛􏱥􏱦􏰫􏰬􏰨􏱣􏰛􏰆􏰄􏰀􏰁􏱧􏱨􏰕􏱩􏱪􏰛􏰜􏰪􏰗􏱫􏱬􏱭􏰆􏱘􏱂􏱙􏰄􏱃􏱄􏰯􏱅􏰄􏱄􏱋􏱌􏰶􏰕􏱚􏰳􏰴􏱛􏱮􏱯􏱰􏱱􏱇􏰕􏱲􏱳􏰗􏱴􏱵􏰹􏱪􏰄􏱶􏱲􏱷􏱸􏱌􏰶􏰤􏱹􏱺􏱌􏰶􏰨􏱻􏱼􏱷􏱸􏱌􏰶􏰬􏰨􏱓􏱽􏰪􏰗􏱫􏱬􏱭􏱾􏰹􏱛􏰯􏱅􏱿􏱐􏱑􏰸􏰹􏰥􏰦􏰧􏰐􏰽􏰾􏱜􏱝􏰤􏰷􏰑􏰵􏱞􏱟􏱛􏰧􏰐􏰫􏱛􏱠􏱡􏰄􏱢􏱣􏱛􏰵􏱤􏱛􏱥􏱦􏰫􏰬􏰨􏱣􏰛􏰆􏰄􏰀􏰁􏱧􏱨􏰕􏱩􏱪􏰛􏰜􏰪􏰗􏱫􏱬􏱭􏱂􏲀􏲁􏰄􏰎􏰏􏰕􏰱􏰪􏰗􏲂􏲃􏰄􏲄􏲅􏰕􏰱􏰪􏰗􏲆􏲇􏰤􏲈􏲉􏲊􏲋􏲉􏲌􏰬􏱛􏲍􏲎􏰭􏲏􏰰􏰱􏱘􏲐􏲑􏲀􏲁􏰎􏰏􏰕􏰱􏰪􏰗􏲆􏲇􏱙􏱛􏲒􏲓􏰎􏰏􏲔􏲕􏲖􏲗􏲆􏲇􏲘􏲙􏰕􏱟􏲚􏰎􏰏􏲔􏲕􏲖􏲗􏲆􏲇􏲛􏲙􏱟􏲚􏰎􏰏􏲔􏲕􏱘􏰈􏰉􏰌􏰍􏰎􏰏􏰷􏰑􏲆􏲇􏱙􏰨􏲜􏲝􏰪􏰗􏲞􏰄􏲟􏰚􏰤􏰀􏰁􏲠􏱖􏰬􏰨􏰛􏰜􏰪􏰗􏱫􏱬􏱭􏲡􏰥􏰦􏰘􏰙􏰻􏱛􏱦􏲢􏲣􏱵􏰗􏰭􏰮􏰯􏰢􏰰􏰱􏰄􏲤􏲥􏲦􏲣􏱵􏰗􏱫􏱬􏱭様式87の18腹腔鏡下直腸切除・切断術(切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2当該医療機関における直腸切除・切断術又は腹腔鏡下直腸切除・切断術の年間実施症例数例そのうち、腹腔鏡下直腸切除・切断術(切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の年間実施症例数例3標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科4外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)5緊急手術が可能な体制6常勤の臨床工学技士の氏名7保守管理の計画(有・無)(有・無)常勤医師の氏名勤務時間診療科名当該診療科の経験年数時間年時間年時間年[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」の腹腔鏡下直腸切除・切断術については、腹腔鏡下直腸切除・切断術(切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を含めても差し支えない。3「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「2」については、当該症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5「7」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰁􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰊􏰕􏰑􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰄􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰝􏰧􏰨􏰩􏰪􏰫􏰩􏰬􏰭􏰧􏰨􏰮􏰯􏰰􏰱􏰲􏰧􏰨􏰒􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰷􏰸􏰠􏰰􏰺􏰻􏰄􏰧􏰨􏰒􏰳􏰴􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰷􏰸􏰠􏰼􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰁􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰊􏰕􏰑􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰠􏰛􏰑􏰽􏰾􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏰳􏰡􏰿􏱅􏱆􏱇􏰛􏱈􏱉􏰝􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱐􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱋􏱑􏱒􏰶􏱓􏱔􏰕􏰑􏰄􏰑􏰽􏰾􏰿􏱀􏰄􏱆􏱇􏱕􏱂􏱖􏱒􏰶􏱂􏱒􏰶􏱂􏱗􏱓􏱔􏱌􏱘􏰙􏱙􏰥􏱚􏱛􏰝􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏱜􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰁􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰊􏰕􏰑􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏱝􏱞􏱟􏰠􏱜􏰍􏰎􏱠􏱡􏱢􏱣􏰕􏰑􏱤􏱥􏰈􏰉􏰊􏰋􏰍􏰎􏱠􏱡􏱢􏱣􏰕􏰑􏰒􏰍􏰎􏱦􏱧􏱨􏰥􏱩􏰿􏱀􏰓􏰔􏰊􏰕􏰑􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏱝􏱞􏱟􏰠􏰄􏰷􏰶􏰳􏰡􏱕􏱂􏱖􏰒􏰟􏱪􏰠􏱂􏱫􏰄􏱬􏱭􏱜􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰁􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰔􏰊􏰕􏰑􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰖􏰜􏰝􏰞􏰟􏰛􏱝􏱞􏱟􏰠􏰄􏰷􏰶􏰳􏰡􏱕􏱂􏱖􏱂􏱮􏱯􏱰􏱱􏱘􏱲􏰒􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰝􏱯􏱰􏱲􏱏􏰛􏱳􏱴􏱉􏰝􏱵􏰾􏱟􏰠􏱲􏱲􏱲􏱲􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱋􏱑􏱒􏰶􏱓􏱔􏱱􏱘􏱲􏰄􏱆􏱇􏰷􏱖􏱁􏱶􏱷􏱸􏱲􏱤􏱥􏱷􏱸􏱲􏰄􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱎􏱏􏱐􏰒􏱶􏱷􏱸􏱲􏱤􏱥􏱷􏱸􏱲􏰥􏱹􏰜􏱀􏱁􏰷􏱃􏱄􏰄􏱆􏱇􏰛􏱈􏱉􏰝􏰽􏱧􏰼􏱏􏱃􏱄􏱜􏱫􏰄􏱬􏱭􏰅􏱺􏰷􏱃􏱄􏰄􏱆􏱇􏰛􏱈􏱉􏰝􏰽􏱧􏰭􏱏􏱃􏱄􏰠􏱻􏱼􏱽􏰕􏰑􏱧􏱾􏱿􏲀􏱦􏲁􏲃􏱊􏱋􏰄􏲄􏲅􏲆􏲇􏲈􏲉􏰄􏱎􏱏􏲊􏲋􏲌􏲍􏲎􏰄􏱪􏲏􏰒􏱈􏰒􏱈􏱒􏰶􏰷􏱒􏰶􏰷􏰰􏲂􏰠􏱒􏰶􏰷􏰰􏲂􏰠􏲐􏱳􏲑􏱄􏰄􏲒􏲓􏲔􏰭􏲕􏰭􏲖􏱥􏲗􏲘􏱱􏱘􏲙􏰡􏰢􏰣􏰤􏲚􏲛􏲜􏰼􏰄􏱮􏰄􏰒􏱗􏰠􏰥􏲝􏲞􏰝􏰾􏱵􏲟􏰥􏲠􏰝􏲡􏰄􏲢􏲣􏰝􏱵􏰾􏱟􏰼􏲕􏰼􏲖􏲤􏲥􏲕􏱁􏲖􏰄􏱊􏱋􏱌􏱍􏰄􏱋􏱑􏱒􏰶􏰥􏱹􏰜􏱀􏱜􏲦􏲧􏰲􏲨􏱐􏰥􏲝􏲞􏰝􏲩􏲣􏱅􏲪􏰄􏲫􏲝􏲬􏲭􏱒􏰶􏰒􏲮􏲯􏱒􏰶􏰛􏲰􏲱􏲬􏲭􏱒􏰶􏰠􏰛􏱳􏱴􏱉􏰝􏱵􏰾􏰁􏱗􏲕􏰼􏲖􏲤􏲥􏲕􏱗􏲖􏰥􏱹􏰜􏱀􏱥􏱜􏱓􏱔􏰕􏰑􏱕􏱂􏲲􏲳􏰒􏰳􏰡􏰷􏰸􏲴􏱜􏰕􏰑􏱏􏱜􏲵􏰽􏰄􏱡􏰯􏱜􏰷􏲶􏱜􏲷􏲸􏱏􏰠􏰛􏰯􏰪􏰼􏰄􏰀􏰁􏲹􏲺􏰥􏲠􏲪􏰪􏰫􏱉􏰝􏱵􏰾􏱟􏱮􏲕􏲊􏲖􏰥􏱹􏰜􏱀􏱜􏱓􏱔􏰕􏰑􏰥􏰖􏰜􏰝􏰙􏰚􏰄􏲋􏲌􏲍􏲎􏰄􏱪􏲏􏰩􏰛􏰪􏰫􏱉􏰝􏱵􏰾􏱟􏱁􏱓􏱔􏰧􏰨􏱥􏱜􏲸􏲻􏲢􏲣􏰝􏲋􏲼􏱌􏱘􏰙􏱙􏰄􏲽􏱾􏱿􏲢􏲣􏰝􏱵􏰾􏱟様式87の20性同一性障害の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜する診療科2関連学会の認定を有する常勤又は非常勤の医師医師の氏名勤務時間勤務の態様経験年数時間常勤・非常勤年時間常勤・非常勤年4医科点数表第2章第10部手術の通則4(性同一性障害の患者に対して行うものに限る。)に掲げる手術を20例以上実施した経験を有する関連学会認定の常勤医師3当該保険医療機関における、医科点数表第2章第10部手術の通則4(性同一性障害の患者に対して行うものに限る。)に掲げる手術の実施症例数例診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該手術の当該診療科経験症例数の経験年数時間例年時間例年5関連学会のガイドラインを遵守していること□[記載上の注意]1「1」の標榜する診療科については、施設基準にかかる診療科であること。2「2」については、医師が関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写しを添付すること。3「3」及び「4」については、いずれか一方を記載すればよいこと。また、当該手術症例一覧を別添2の様式52により添付すること。4「2」及び「3」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰆􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰉􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰄􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰝􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰦􏰧􏰔􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰢􏰣􏰦􏰨􏰩􏰪􏰫􏰬􏰚􏰭􏰮􏰯􏰰􏰦􏰱􏰲􏰳􏰥􏰴􏰘􏰵􏰶􏰷􏰸􏰹􏰄􏰺􏰻􏰼􏰽􏰆􏰾􏰿􏱀􏱁􏰄􏱂􏱃􏰩􏱄􏰬􏰚􏱅􏱆􏰄􏱇􏱈􏱅􏱆􏱇􏱈􏰄􏱉􏰨􏱆􏱊􏱋􏱌􏰲􏰳􏰥􏰴􏰄􏱂􏱃􏰿􏱍􏱋􏱌􏰿􏱋􏱌􏰿􏱋􏱌􏰿􏱎􏱏􏰡􏱐􏰄􏰤􏰥􏰦􏰘􏱑􏰬􏰚􏱒􏰙􏱓􏱔􏰘􏱕􏰚􏱖􏱗􏰄􏱄􏱘􏰧􏱄􏱙􏱘􏰰􏱚􏰪􏱛􏱁􏰄􏱜􏱝􏱞􏰡􏱏􏰱􏱐􏰄􏱅􏱆􏱇􏱈􏰄􏱆􏱊􏱋􏱌􏰘􏰵􏰶􏰷􏱟􏱠􏱡􏱢􏱣􏱤􏰘􏱗􏱥􏰚􏱦􏱧􏱨􏱩􏰄􏱪􏱗􏱫􏱬􏱋􏱌􏰧􏱭􏱮􏱋􏱌􏰩􏱯􏱰􏱫􏱬􏱋􏱌􏰰􏰩􏰪􏰫􏰬􏰚􏰭􏰮􏰯􏰱􏱏􏱎􏱐􏰘􏰵􏰶􏰷􏱟􏰲􏰳􏰤􏰥􏰦􏱱􏱒􏰙􏱓􏱔􏰘􏱕􏰚􏱖􏱗􏰩􏱲􏱳􏰷􏰶􏰚􏰭􏰮􏰩􏱴􏱖􏱵􏱶􏰚􏱷􏱸􏱹􏱺􏰉􏱻􏰄􏰈􏱼􏰉􏱤􏰩􏰞􏰟􏰬􏰚􏰭􏰮􏰯􏰀􏰁􏰂􏰃􏰄􏰅􏰅􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰇􏰍􏰎􏰏􏰐􏰑􏰒􏰓􏰉􏰔􏰐􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰕􏰛􏰜􏰝􏰞􏰟􏰄􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰜􏰦􏰏􏰧􏰨􏰩􏰧􏰪􏰫􏰇􏰈􏰉􏰊􏰋􏰌􏰇􏰍􏰎􏰏􏰐􏰬􏰭􏰮􏰯􏰇􏰈􏰉􏰊􏰰􏰱􏰲􏰳􏰴􏰵􏰔􏰐􏰶􏰇􏰈􏰉􏰊􏰷􏰳􏰰􏰱􏰴􏰵􏰔􏰐􏰸􏰯􏰇􏰈􏰉􏰊􏰹􏰲􏰳􏰴􏰵􏰔􏰐􏰑􏰺􏰻􏰒􏰓􏰉􏰔􏰐􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰕􏰛􏰜􏰝􏰞􏰤􏰼􏰜􏰟􏰚􏰐􏰽􏰾􏰭􏰻􏰞􏰿􏱀􏱁􏱂􏱃􏱄􏱅􏰠􏰭􏱆􏱇􏱈􏰚􏱉􏱊􏰜􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱑􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱌􏱒􏱓􏱔􏱕􏱖􏰔􏰐􏰄􏰐􏰽􏰾􏰭􏰻􏰄􏱇􏱈􏱗􏱂􏱘􏱓􏱔􏱂􏱓􏱔􏱂􏱙􏱕􏱖􏱍􏱚􏰘􏱛􏰤􏱜􏱝􏰜􏰇􏰍􏱛􏱞􏱟􏱠􏰤􏰥􏰜􏰔􏰐􏰄􏱡􏱔􏱅􏰠􏱗􏱂􏱘􏱂􏱢􏰄􏱣􏱤􏰶􏰇􏰈􏰉􏰊􏰔􏰐􏰑􏰒􏰓􏰉􏰔􏰐􏰕􏰖􏰗􏰘􏰙􏰚􏰕􏰛􏰜􏰝􏰞􏰚􏱥􏱦􏱧􏰟􏰄􏱡􏱔􏱅􏰠􏱗􏱂􏱘􏱂􏱨􏱩􏱪􏱫􏱚􏱬􏰑􏰠􏰡􏰢􏰣􏰤􏰥􏰜􏱩􏱪􏱬􏱐􏰚􏱭􏱮􏱊􏰜􏱯􏰾􏱧􏰟􏱬􏱬􏱰􏱱􏱲􏰙􏱳􏱬􏰄􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱑􏰑􏱱􏱲􏰙􏱳􏱬􏰤􏱴􏰛􏰻􏱵􏱡􏱃􏱄􏰄􏱇􏱈􏰚􏱉􏱊􏰜􏰽􏱶􏱙􏱐􏱃􏱄􏰶􏱢􏰄􏱣􏱤􏱀􏱁􏱡􏱃􏱄􏰄􏱇􏱈􏰚􏱉􏱊􏰜􏰽􏱶􏰫􏱐􏱃􏱄􏰟􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱏􏱐􏱌􏱒􏱓􏱔􏱱􏱲􏰙􏱳􏱬􏰄􏱇􏱈􏱡􏱘􏱓􏱔􏱡􏱓􏱔􏱡􏱓􏱔􏱡􏱵􏱷􏱸􏰔􏰐􏱶􏱹􏱺􏱻􏱼􏱽􏰑􏱉􏱾􏱿􏰟􏲀􏱋􏱌􏰄􏲁􏲂􏲃􏲄􏲅􏲆􏰄􏱏􏱐􏲇􏲈􏲉􏲊􏲋􏰄􏰿􏲌􏰑􏱉􏱾􏱿􏰟􏲍􏱭􏲎􏱄􏰄􏲏􏲐􏲑􏰫􏲒􏰫􏲓􏲔􏲕􏲒􏱰􏲓􏰄􏱋􏱌􏱍􏱎􏰄􏱌􏱒􏱓􏱔􏰤􏱴􏰛􏰻􏰶􏲖􏲗􏲘􏲙􏱑􏰤􏲚􏲛􏰜􏲜􏲝􏱆􏲞􏰄􏲟􏲚􏲠􏲡􏱓􏱔􏰑􏲢􏲣􏱓􏱔􏰚􏲤􏰮􏲠􏲡􏱓􏱔􏰟􏰚􏱭􏱮􏱊􏰜􏱯􏰾􏱧􏱙􏲒􏰫􏲓􏲔􏲕􏲒􏱙􏲓􏰤􏱴􏰛􏰻􏰯􏰶􏱕􏱖􏰔􏰐􏱗􏱂􏲥􏲦􏰑􏱅􏰠􏱡􏲧􏲨􏰶􏰔􏰐􏱐􏰶􏱠􏰽􏰄􏰳􏲩􏰶􏱡􏲪􏰶􏲫􏲬􏱐􏰟􏰚􏲩􏰨􏱙􏰄􏰀􏰁􏲭􏰅􏰤􏲮􏲞􏰨􏰩􏱊􏰜􏱯􏰾􏱧􏱨􏲒􏲇􏲓􏰤􏱴􏰛􏰻􏰯􏰶􏱕􏱖􏰔􏰐􏰤􏰕􏰛􏰜􏰘􏰙􏰄􏲈􏲉􏲊􏲋􏰄􏰿􏲌􏰧􏰚􏰨􏰩􏱊􏰜􏱯􏰾􏱧􏱰􏱕􏱖􏰦􏰏􏰯􏰶􏲬􏲯􏲰􏲝􏰜􏲈􏲱􏱍􏱚􏰘􏱛􏰄􏲲􏱹􏱺􏲰􏲝􏰜􏱯􏰾􏱧様式87の23遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類1届出する術式について(該当する部分に○をつける)・乳房切除術・子宮附属器腫瘍摘出術2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)3乳腺外科の専門的な研修の経験を5年以上有する常勤医師の氏名等時間年時間年時間年科診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の専門的な研修の経験年数所定の研修修了年月日4産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を6年以上有する常勤医師の氏名等時間年時間年時間年5臨床遺伝学の診療に係る経験を3年以上有する常勤医師の氏名等診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の専門的な研修の経験年数所定の研修修了年月日診療科名常勤医師の氏名6乳房MRI加算の施設基準に係る届出6-2連携により当該体制を有している場合は、当該連携医療機関の名称7遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出8麻酔科標榜医の氏名9病理部門の病理医氏名勤務時間臨床遺伝学の診療の経験年数時間年時間年(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「3」から「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「3」及び「4」について、医師の医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。3「6」について、「無」にチェックがついた場合は「6-2」に連携により当該体制を有している他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。4「8」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。様式87の24自家脂肪注入の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2形成外科の経験を5年以上有する常勤医師の氏名等(2名以上、そのうち1名以上が10年以上の経験を有する者)時間年有・無時間年有・無時間年有・無3耳鼻咽喉科の専門的な研修の経験を10年以上有している常勤医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間形成外科の経験年数関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了の有無常勤医師の氏名4緊急手術が可能な体制勤務時間耳鼻咽喉科関係学会から示されている指針にの経験年数基づいた所定の研修を修了の有無時間年有・無時間年有・無有・無[記載上の注意]1「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2「2」及び「3」の常勤医師のうち1名以上が、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了していること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の25緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に規定する施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2整形外科について5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等(2名以上)常勤医師の氏名3麻酔科標榜医の氏名4常勤の内科の医師の氏名(1名以上)常勤医師の氏名5緊急手術が可能な体制勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年勤務時間(有・無)時間時間時間6大腿骨近位部骨折患者に対する、前年の区分番号「K046骨折観血的手術」及び「K081人工骨頭挿入術」の算定回数の合計回7当該施設における大腿骨近位部骨折後48時間以内に手術を実施した前年の実績に係る院内掲示の有無(有・無)8多職種連携を目的とした、大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルの有無(有・無)9速やかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準の有無[記載上の注意](有・無)1「2」の整形外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「3」について、麻酔科標榜許可証の写しを添付すること。3「4」の内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4「8」については、当該医療機関内で策定された大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルを添付すること。5「9」については、当該医療機関内で策定された院内の内科受診基準を添付すること。6当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の26内視鏡下脳腫瘍生検術、内視鏡下脳腫瘍摘出術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2脳神経外科の常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間脳神経外科の内視鏡下脳腫瘍生検術、内視鏡下脳腫瘍摘経験年数出術の実施症例数時間年例時間年例時間年例時間年例時間年例3麻酔科の常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間麻酔科の経験年数時間年時間年4合併症への対応の体制有・無[記載上の注意]1「2」は内視鏡下脳腫瘍生検術又は内視鏡下脳腫瘍摘出術を、当該手術に習熟した医師の補助として合わせて10例以上経験し、医師当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として合わせて10例以上必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の27癒着性脊髄くも膜炎手術(脊髄くも膜剥離操作を行うもの)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科210年以上の脳神経外科又は整形外科の経験を有し、脊椎又は脊髄に係る専門的知識を有する医師の氏名等(1名以上)医師の氏名3緊急事態に対応するための体制当該診療科の経験年数(有・無)年年年4当該保険医療機関における、区分番号「K930」脊髄誘発電位測定等加算及び区分番号「K939」画像等手術支援加算の1年間の算定回数の合計(5回以上)回[記載上の注意]当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の28舌下神経電気刺激装置植込術の施設基準に係る届出書添付書類2耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の診療の経験を5年以上有する常勤医師の氏名等1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科常勤医師の氏名勤務時間診療科名当該診療科所定の研修修了年月日の経験年数時間科年時間科年時間科年時間科年時間科年[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。また、当該常勤医師の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。2当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の29経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2鼓室形成に係る手術の年間実施件数(20例以上)例3耳鼻咽喉科診療科名の常勤医師の氏名等(3名以上、このうち2名以上は耳鼻咽喉科の経験を5年以上有する者)常勤医師の氏名勤務時間科当該診療科の経験年数時間年時間年時間年時間年[記載上の注意]1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。なお、鼓室形成に係る手術とは、鼓室形成手術又は経外耳道的内視鏡下鼓室形成術のことをいう。2「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の30鏡視下咽頭悪性腫瘍手術(軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)鏡視下喉頭悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科3耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について10年以上の経験を有しており、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術(軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)又は鏡視下喉頭悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の手術を術者として、合わせて3例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等診療科名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数ア鏡視下咽頭悪性腫瘍手術(軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。)(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の術者としての経験症例数イ鏡視下喉頭悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の術者としての経験症例数時間年例例アとイの合計例4常勤の医師診療科名の氏名等(耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について専門の知識及び5年以上の経験を有する常勤の常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年医師が2名以上、そのうち1名以上が10年以上の経験を有する者)時間年5麻酔科標榜医の氏名6当該保険医療機関における咽頭悪性腫瘍又は喉頭悪性腫瘍に係る手術の実施症例数1咽頭悪性腫瘍手術(軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。)例2鏡視下咽頭悪性腫瘍手術(軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。)例3喉頭悪性腫瘍手術例4鏡視下喉頭悪性腫瘍手術例5喉頭、下咽頭悪性腫瘍手術例1~5の合計(10例以上)例7常勤の臨床工学技士の氏名8緊急手術が可能な体制有・無[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」及び「6」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の31内喉頭筋内注入術(ボツリヌス毒素によるもの)の施設基準に係る届出書添付書類2耳鼻咽喉科又は神経内科の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等(2名以上。そのうち1名以上が耳鼻咽喉科又は神経内科について10年以上の経験を有している者)常勤医師の氏名3緊急手術が可能な体制1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科勤務時間診療科名時間年時間年時間年有・無当該診療科の経験年数[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の32不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下によるもの)に限る。)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3心臓血管外科の常勤医師の氏名等(心臓血管外科について5年以上の経験及び専門的知識を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)常勤医師の氏名心臓血管外科の経験年数勤務時間時間年4経食道心エコーの年間実施症例数5緊急手術が可能な体制6常勤の臨床工学技士の氏名(1名以上)時間年時間年(例)(有・無)[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、医師が術者として経験した当該手術症例一覧を別添2の様式52により添付すること。3「4」については、当該実施症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の33腹腔鏡下リンパ節群郭清術(側方)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科時間年時間年2外科又は消化器外科の常勤の医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する常勤の医師が2名以上、そのうち10年以上の経験を有するものが1名以上)当該診療科の経験年数診療科名常勤医師の氏名勤務時間時間年[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。2当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の34内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2消化管内視鏡手術について5年以上の経験を有し、早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手術(区分番号「K526-2」の「2」、「K653」の「2」、「3」及び「K721-4」)を術者として30例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名科勤務時間当該診療科早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手術のの経験年数術者としての経験症例数(30例以上)時間年例3常勤の医師診療科名の氏名等(消化器内科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者2名以上)常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年[記載上の注意]1「2」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「2」及び「3」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の35腹腔鏡下総胆管拡張症手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3腹腔鏡下総胆管拡張症手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として3例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間腹腔鏡下総胆管拡張症手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の術者としての経験症例数時間例4常勤の医師診療科名の氏名等(小児外科、外科又は消化器外科について専門の知識及び5年以上の経験を有する者2名以上、そのうち1名以上が10年以上の経験を有する者)5麻酔科標榜医の氏名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年6当該保険医療機関における総胆管拡張症に係る手術(区分番号「K674」又は「K674-2」(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を含む。))の実施症例数例そのうち、腹腔鏡下総胆管拡張症手術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)の年間実施症例数例7常勤の臨床工学技士の氏名8緊急手術が可能な体制有・無[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」及び「6」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の36腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術(胆嚢床切除を伴うもの)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3当該保険医療機関において1年間に実施した肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術症例数例4消化器外科の常勤医師の氏名等(3名以上)常勤医師の氏名勤務時間消化器外科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)5病理部門の病理医氏名6緊急手術が可能な体制時間年時間年時間年有・無[記載上の注意]1「3」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の37腹腔鏡下肝切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3腹腔鏡下肝切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を術者として合わせて10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間腹腔鏡下肝切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合の術者としての経験症例数(10例以上)時間例4常勤の医師診療科名の氏名等(消化器外科について専門の知識及び5年以上の経験を有する者2名以上、そのうち1名以上が10年以上の経験を有する者)5麻酔科標榜医の氏名常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年6当該保険医療機関における腹腔鏡下肝切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)等の実施症例数1腹腔鏡下肝切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の通算実施症例数(3例以上)例21年間に実施した肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術の症例数(20例以上)41年間に実施した腹腔鏡下肝切除術の症例数(10例以上)7常勤の臨床工学技士の氏名8緊急手術が可能な体制有例例31年間に実施した肝切除術(亜区域切除、1区域切除(外側区域切除を除く。)、2区域切除及び3区域切除以上のもの)の症例数(10例以上)例・無[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」及び「6」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の38移植用部分肝採取術(生体)(腹腔鏡によるもの)の施設基準に係る届出書添付書類2外科、消化器外科又は小児外科における常勤の医師の氏名等(3名以上)1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科診療科常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)3病理部門の病理医氏名4緊急手術が可能な体制時間年時間年時間年時間年(有・無)5移植用部分肝採取術(生体)と生体部分肝移植術又は移植用肝採取術(死体)と同種死体肝移植術を術者として合計10例以上実施し、腹腔鏡下肝切除を術者として50例以上実施した経験を有する医師の氏名等医師の氏名移植用部分肝採取術(生体)と生体部分肝移植術の実施症例数移植用肝採取術(死体)と同種死体肝移植術の実施症例数腹腔鏡下肝切除を術者として実施した実施症例数例例例例例例[記載上の注意]1「2」の外科、消化器外科又は小児外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「5」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。様式87の39腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合)を術者として10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間診療科当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3当該医療機関における結腸悪性腫瘍に係る手術(区分番号「K719の3」又は「K719-3」)の年間実施症例数例そのうち、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術(内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。)の年間実施症例数例4標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科科科5外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等(外科又は消化器外科について5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)6緊急手術が可能な体制7常勤の臨床工学技士の氏名8保守管理の計画(有・無)(有・無)常勤医師の氏名勤務時間診療科名当該診療科の経験年数時間年時間年時間年[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」及び「5」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「2」及び「3」については、当該症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「8」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の40内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準に係る届出書添付書類2消化管内視鏡手術について5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等1標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科常勤医師の氏名3緊急手術が可能な体制当該診療科の経験年数勤務時間診療科名時間年時間年時間年有・無[記載上の注意]「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。様式87の41膀胱頸部形成術(膀胱頸部吊上術以外)埋没陰茎手術陰嚢水腫手術(鼠径部切開によるもの)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)2常勤の泌尿器科の医師の氏名等(2名以上。そのうち、少なくとも1名は当該診療科について5年以上の経験を有すること。)常勤医師の氏名勤務時間泌尿器科の経験年数時間年時間年[記載上の注意]1「2」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の42精巣内精子採取術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(□には、該当するものに「✓」を記入すること。)標榜診療科□泌尿器科□産科□婦人科□産婦人科2泌尿器科を標榜する医療機関の場合(1において泌尿器科に「✓」を記入した場合にのみ記載すること。)氏名週当たり泌尿器科の勤務時間経験年数□有□無時間年医師の配置生殖補助医療管理料に係る届出生殖補助医療管理料に係る届出を行っている他の医療機関との連携□有□無連係先の保険医療機関名称()所在地()3産科、婦人科又は産婦人科を標榜する医療機関の場合(1において産科、婦人科又は産婦人科に「✓」を記入した場合にのみ記載すること。)氏名週当たり経験勤務時間□有□無(いずれか該当するものに「✓」を記入すること。)時間□精巣内精子採取術について過去2年に10例以上の経験を有する□泌尿器科について5年以上の経験を有する医師の配置生殖補助医療管理料に係る届出泌尿器科を標榜する他の保険医療機関との連携□有□無連係先の保険医療機関名称()所在地()4緊急時の対応のための時間外・夜間救急体制自院における時間外・夜間救急体制□有□無他の保険医療機関との連携による時間外・夜間救急体制の整備□有□無連係先の保険医療機関名称()所在地()[記載上の注意]1医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「2」の生殖補助医療管理料に係る届出について、「無」にチェックがついた場合は、「2」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。3「3」の泌尿器科を標榜する他の保険医療機関との連携について、連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。4「4」の自院における時間外・夜間救急体制について、「無」にチェックがついた場合は、「4」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。様式87の42の2精巣内精子採取術に係る報告書1配置人員、治療内容、実施事項について(必須記載事項)(□には、該当するものに「✓」を記入すること。)1-1配置人員泌尿器科専門医うち、生殖医療専門医産婦人科専門医うち、生殖医療専門医看護師コーディネーターカウンセラー()名()名()名()名()名()名()名1-2治療内容治療の種類精巣内精子採取術()件顕微鏡下精巣内精子採取術()件1医療に係る安全管理のための指針を整備し、医療機関内に掲げている2医療に係る安全管理のための委員会を設置し、安全管理の現状を把握している3医療に係る安全管理のための職員研修を定期的に実施している4医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講じている5自医療機関において保存されている精子の保存管理及び記録を安全管理の観点から適切に行っている倫理委員会を設置している※委員構成等については、公益社団法人日本産科婦人科学会の会告「生殖補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解」に準ずる公益財団法人日本医療機能評価機構の実施する医療事故情報収集等事業に登録・参加している不妊治療にかかる記録については、保存期間を20年以上としている里親・特別養子縁組制度の普及啓発等や関係者との連携を実施している□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない□該当する□該当しない年間実施件数(年)1-3実施事項医療安全管理体制が確保されている□該当する□該当しない2来院患者情報について(任意記載)2-1来院患者情報○前年に精巣内精子採取術を行った患者数(実数)20歳未満:()名20歳以上30歳未満:()名30歳以上40歳未満:()名40歳以上50歳未満:()名50歳以上:()名[記載上の注意]1各項目について、報告年の4月1日時点の状況について記載すること。2「1-1」の配置人員について、人員の算出は、常勤換算で行うこと。病院で定めた医師の1週間の勤務時間が、32時間未満の場合は、32時間以上勤務している医師を常勤医師とし、その他は非常勤医師として常勤換算する。(医療法第25条第1項)3「1-1」の配置人員について、コーディネーターおよびカウンセラーについては、泌尿器科専門医・産婦人科専門医・看護師が兼務する場合には、コーディネーターおよびカウンセラーには含めないこと。4「1-2」の治療内容及び「2-2」の来院患者情報については、報告の前年1年間(前年の1月から12月まで)の実績を記載すること。様式87の43腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)3産科又は産婦人科の常勤医師の氏名等(2名以上)科時間年時間年時間年時間年診療科常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数(少なくとも1名は5年以上)4麻酔科標榜医の氏名5当該保険医療機関における腹腔鏡手術の年間実施症例数(20例以上)[記載上の注意]例1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。3「3」について、麻酔科標榜許可証の写しを添付すること。4「4」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。様式87の44体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出書添付書類1届出に関する事項(□には、該当するものに「✓」を記入すること。)A300救命救急入院料に係る届出A301特定集中治療室管理料に係る届出A301-4小児特定集中治療室管理料に係る届出2人員の配置に関する事項当該保険医療機関内における専任の臨床工学技士の常時配置[記載上の注意]臨床工学技士の勤務計画表(勤務実績)により臨床工学技士の配置状況が分かる書類を添付すること。□有□無□有□無□有□無専任の臨床工学技士数□有□無名様式87の45周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類氏名栄養サポートチームでの経験年数専任の常勤管理栄養士[記載上の注意]届出に当たっては、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る3年以上の経験を有する専任の管理栄養士であること。年年年様式87の46頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出書添付書類2頭頸部外科について5年以上の経験を有し、所定の研修を修了している常勤の医師の氏名等(1名以上)1関係学会による教育研修施設としての認定(有・無)学会名:認定年月日:常勤医師の氏名勤務時間頭頸部外科の経験年数時間年時間年時間年時間年所定の研修修了年月日3常勤の麻酔科標榜医の氏名4緊急手術が可能な体制5保守管理の計画(有・無)(有・無)[記載上の注意]1「1」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。2「2」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、当該常勤医師の研修の修了を証する文書の写し(当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可)を添付すること。3「3」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。4「5」について、当該療法に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の47副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科3内分泌内科又は高血圧症について専門の知識及び3年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間診療科名時間科年時間科年常勤医師の氏名勤務時間時間年当該診療科の経験年数4泌尿器科について専門の知識及び5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等時間年5放射線科について専門の経験及び5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等時間年6副腎静脈サンプリングの年間実施症例数例8緊急手術が可能な体制(有・無)当該診療科の経験年数常勤医師の氏名勤務時間時間年当該診療科の経験年数7副腎手術の年間実施症例数例原発性アルドステロン症に対する副腎手術の年間実施症例数例[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」から「5」までの常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記載すること。3「6」は、新規届出の場合には実績期間内に副腎静脈サンプリングが10例以上、再度の届出の場合には実績期間内に20例以上必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。4「7」は、新規届出の場合には実績期間内に副腎手術が5例以上又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が3例以上、再度の届出の場合には実績期間内に副腎手術が10例以上又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が5例以上必要であること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。5当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の48腹腔鏡下副腎摘出手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術(褐色細胞腫)(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)の施設基準に係る届出書添付書類1届出種別・新規届出(実績期間年月~年月)・再度の届出(実績期間年月~年月)2標榜診療科名(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科3腹腔鏡下副腎摘出手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)又は腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術(褐色細胞腫)(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)の手術を術者として、合わせて5例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等常勤医師の氏名勤務時間ア腹腔鏡下副腎摘出手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)の術者としての経験症例数イ腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術(褐色細胞腫)(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)の術者としての経験症例数例例アとイの合計例4常勤の医師診療科名の氏名等(泌尿器科について専門の知識及び5年以上の経験を有する者2名以上)5麻酔科標榜医の氏名時間常勤医師の氏名勤務時間当該診療科の経験年数時間年時間年時間年6当該保険医療機関における副腎腫瘍に係る手術の実施症例数1副腎摘出術(副腎部分切除術を含む。)2腹腔鏡下副腎摘出術3腹腔鏡下小切開副腎摘出術4副腎腫瘍摘出術5腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術(褐色細胞腫)1~5の合計(10例以上)7常勤の臨床工学技士の氏名8緊急手術が可能な体制例例例例例例有・無[記載上の注意]1「1」は特掲診療料施設基準通知第2の4の(3)に定めるところによるものであること。2「3」及び「6」については、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3「3」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。4当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の49耳管用補綴材挿入術の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科2耳鼻咽喉科について5年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等時間年例時間年例時間年例時間年例時間年例時間年例3関係学会より実施施設として認定された年月日年月日常勤医師の氏名勤務時間耳鼻咽喉科の経験年数鼓膜形成術又は鼓室形成術の経験症例数関係学会より認定された年月日[記載上の注意]1「2」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。また、当該手術症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。2関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。様式87の50角結膜悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類2眼科の経験を5年以上有する常勤の医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間眼科の経験年数時間年時間年3当該手術を担当する診療科における常勤の医師の氏名等(3名以上)1標榜診療科(当該手術を担当する科名)科常勤医師の氏名勤務時間診療科名(当該手術を担当する科名)時間科時間科時間科時間科4病理部門の病理医氏名[記載上の注意]当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式87の51胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(気管支形成を伴う肺切除)の施設基準に係る届出書添付書類1標榜診療科(施設基準に係る標榜科名を記入すること。)科科2胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術を術者として50例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等(1名以上)常勤医師の氏名勤務時間診療科当該手術の術者としての経験症例数時間例時間例3当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術(肺悪性腫瘍手術又は胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術)の年間実施症例数(50例以上)そのうち、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の年間実施症例数(20例以上)例例4呼吸器外科の常勤医師の氏名等(5年以上の経験を有する者が2名以上、そのうち10年以上の経験を有する者が1名以上)5緊急手術が可能な体制(有・無)常勤医師の氏名勤務時間診療科名当該診療科の経験年数時間年時間年時間年[記載上の注意]1「2」及び「4」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間(休憩時間を除く労働時間)を記入すること。2「2」及び「3」については、当該症例一覧(実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名)を別添2の様式52により添付すること。3当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。様式88無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出書添付書類保険薬剤師常勤名非常勤名1無菌処理施設・設備空気清浄度、集塵効率等1無菌室2クリーンベンチ3安全キャビネット(番号に○をつけること)形式・規格台数等無菌製剤処理用器具・備品等の一覧2無菌調剤室提供薬局の名称・所在地[記載上の注意]1「1」については、当該薬局の無菌室、クリーンベンチ、安全キャビネットを使用して無菌製剤処理を行う場合のみ記載すること。当該届出に係る施設・設備の平面図(クリーンベンチ等が設置されている場合はその位置を明示すること。)を添付すること。2「2」については、他の薬局の無菌調剤室を使用して無菌製剤処理を行う場合のみ記載すること。無菌調剤室提供薬局を利用して無菌製剤処理を行う場合は、「薬事法施行規則の一部改正する省令の施行等について」(平成24年8月22日薬食発0822第2号)に「記」の「第2」の(1)に基づく契約書等の写しを添付すること。様式89在宅患者調剤加算在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算在宅中心静脈栄養法加算○届出を行う加算(該当するものに○を付す)()在宅患者調剤加算()在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算()在宅中心静脈栄養法加算の施設基準に係る届出書添付書類1在宅患者訪問薬剤管理指導に係る届出□あり2開局時間以外の時間における調剤応需体制の整備状況□あり3在宅業務実施体制に係る周知の状況(周知方法)(対応方法に☑をすること。)□薬局機能情報提供制度を通じて周知している。□地域の薬剤師会を通じて周知している。□その他(具体的に記入)4在宅業務に必要な体制の整備状況在宅業務に関する職員等研修の実施実績及び計画□あり外部の学術研修の受講□あり5医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況□あり6在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況(届出時の直近一年間)期間:年月~年月在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況算定回数:回(実施患者数:)在宅患者訪問薬剤管理指導料(医療保険)算定回数:回(実施患者数:)居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費(介護保険)算定回数:回(実施患者数:)7麻薬小売業者免許証の番号8高度管理医療機器等の販売業の許可等□高度管理医療機器の販売業の許可を受けている(許可番号:)【在宅中心静脈栄養法加算の場合で、上記に該当しない場合のみ】□管理医療機器の販売業の届出を行っている(医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第49条により届出を行ったものとみなされる場合を含む。)[記載上の注意]1「2」については、開局時間以外の時間における調剤応需体制について患者等に交付する文書(他の保険薬局と連携する場合にはその名称・所在地・電話番号等を記載)の見本を添付すること。2「3」については、在宅業務実施体制に係る周知先の名称、及びその周知方法等を記載すること。3「4」については、当該保険薬局における職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること。4「6」の算定回数については、届出時の直近1年間で在宅患者訪問薬剤管理指導料及び居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を合算して計10回以上であること。5在宅患者調剤加算の届出を行うに場合にあっては「1」~「7」までを、在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の届出を行うに場合にあっては「7」及び「8」を、在宅中心静脈栄養法加算の届出を行うに場合にあって「8」を記載すること。様式90かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出書添付書類かかりつけ薬剤師指導料等に関する業務を行う保険薬剤師の氏名等(□には、「✓」又は「×」を記入し、必要な書類を添付すること。)業務を実施する保険薬局保険薬剤師の氏名勤務経験短時間勤務週当たりの勤務時間及び日数当該薬局での在籍期間研修地域活動□該当1年年月□□時間/週□非該当日/週□該当時間/週2年年月□□□非該当日/週□該当時間/週3年年月□□□非該当日/週□該当時間/週4年年月□□□該当時間/週5年年月□□[記載上の注意]1「保険薬局勤務経験」については、施設基準の届出時点における保険薬剤師としての薬局勤務経験の年数を記載すること。ただし、保険医療機関で薬剤師としての勤務経験が1年以上ある場合は、1年を上限として当該勤務経験の期間に含めることができる。2「短時間勤務」については、育児・介護休業法第23条第1項、同条第3項又は同法第24条の規定による措置の該当性について、該当もしくは非該当のどちらか一方に「✓」又は「×」を記入すること。なお、「短時間勤務」に該当する薬剤師のみで当該届出を提出することはできない。3「週あたりの勤務時間・日数」については、当該薬剤師の1週間当たりの平均勤務時間及び1週間当たりの平均勤務日数を記載すること。4「在籍期間」については、当該保険薬局において勤務を開始してから、届出時までの当該薬剤師の在籍期間を記載すること。5「研修」については、薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していることを確認できる文書を添付すること。6「地域活動」に参加していることがわかる書類として、届出時までの過去1年間に医療に係る地域活動の取組に主体的に参加していることがわかる文書(事業の概要、参加人数、場所及び日時、当該活動への関わり方等)を添付すること。□非該当日/週□非該当日/週様式92特定薬剤管理指導加算2に係る届出書添付書類1業務を実施する保険薬剤師としての勤務経験を5年以上有する保険薬剤師の氏名等2患者のプライバシーに配慮した服薬指導の方法(配慮方法)(具体的に記入3麻薬小売業者免許証の番号4保険医療機関が実施する抗悪性腫瘍剤の化学療法に係る研修会への出席状況(直近1年)保険薬剤師の氏名勤務経験年年年年回回回)実施保険医療機関名出席回数[記載上の注意]1「1」については、保険医療機関で薬剤師としての勤務経験が1年以上ある場合、1年を上限として薬局の勤務経験の期間に含めることができる。2「4」については、同一の研修会に複数名の保険薬剤師が参加した場合であっても、出席回数は1回と数えること。別添2の2特掲診療料の施設基準等に係る届出書保険医療機関コード又は保険薬局コード連絡先担当者氏名:電話番号:(届出事項)□糖尿病合併症管理料□がん性疼痛緩和指導管理料□乳腺炎重症化予防ケア・指導料□ハイリスク妊産婦連携指導料(1・2)□遠隔モニタリング加算(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)(※遠隔持陽第号)□精神科在宅患者支援管理料3(※精在宅援第号)□腹腔鏡下リンパ節群郭清術(傍大動脈)(※腹リ傍大第号)(※糖管第号)(※がん疼第号)(※乳腺ケア第号)(※ハイ妊連(1・2)第号)□当該届出を行う前6月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出(法令の規定に基づくものに限る。)を行ったことがないこと。□当該届出を行う前6月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。□当該届出を行う前6月間において、健康保険法第78条第1項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第1項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。□当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。標記について、上記のすべてに適合し、施設基準を満たしているので、届出します。令和年月日保険医療機関の所在地及び名称殿開設者名備考1□には、適合する場合「レ」を記入すること。2※は記載する必要がないこと。3届出書は、1通提出のこと。